Антиангинальная терапия: критерии эффективности, как проходит первой линии

Антиангинальная эффективность и переносимость ивабрадина в терапии пациентов со стабильной стенокардией: результаты исследования КОНТРОЛЬ

Глезер М.Г., Сайгитов Р.Т. от имени участников исследования КОНТРОЛЬ

Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова, Городская клиническая больница № 59, Москва

Контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) — важная цель лечения больных со стабильной стенокардией. В ряде случаев он может быть достигнут при применении β адреноблокаторов. Однако часто возникает необходимость усиления урежающей пульс терапии путем применения комбинации препаратов, оказывающих отрицательный хронотропный эффект.

Представлены результаты исследования КОНТРОЛЬ (n=1777), выполненного с целью изучения антиангинальной эффективности и переносимости блокатора If каналов — ивабрадина, в комбинированной терапии с β адреноблокаторами у пациентов со стабильной стенокардией II—III функционального класса, частотой приступов ≥3 в неделю и ЧСС ≥70 уд/мин.

Обратите внимание

Показано, что применение ивабрадина в течение 12 нед позволило достичь большего снижения частоты приступов стенокардии — на 4 (при 95% доверительном интервале от 3 до 6) в неделю, чем в группе произвольной терапии (лечение на усмотрение врача).

В конце исследования в группе ивабрадина приступы стенокардии не отмечали 43%, снижение ЧСС ≤60 уд/мин отмечено у 46% больных (соответственно 14 и 6% больных в группе сравнения; рИшемическая болезнь сердца (ИБС) остается важнейшей медико-социальной проблемой в ведущих индустриально развитых странах мира [1].

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении заболевания, прогноз для больных ИБС остается неблагоприятным: в течение одного года летальные исходы и нефатальные сердечно-сосудистые осложнения (ССО) регистрируются почти в 10% случаев [2]. Одним из факторов риска неблагоприятного развития ИБС является высокая частота сердечных сокращений (ЧСС) [3].

Известно также, что ЧСС прямо пропорциональна и частоте приступов стенокардии [4, 5]. Причины этого — снижение на фоне высокой ЧСС скорости коронарного кровотока [6] при одновременном увеличении потребности миокарда в кислороде [7].

Кроме того, в ряде исследований отмечена ассоциация высокой ЧСС с прогрессированием атеросклероза [8, 9] и нестабильностью атеросклеротической бляшки [10]. К лекарственным средствам отрицательного хронотропного действия относят β-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция и недавно введенный в клиническую практику блокатор If-каналов ивабрадин.

Несмотря на имеющийся выбор препаратов из класса β-адреноблокаторов, у многих больных ИБС повседневная ЧСС превышает 80 уд/мин [4, 5, 11].

Недостаточный контроль ЧСС является результатом того, что в своей повседневной практике врачи, возможно, не ставят перед собой цель достижения определенной ЧСС, считая данный показатель недостаточно воспроизводимым и не являющимся самостоятельным фактором риска [12].

По другим данным, причиной высокой ЧСС может быть отмена β-адреноблокаторов (более чем у 40% больных ИБС в течение года), что может быть связано с недостаточной эффективностью и плохой переносимостью препаратов этого класса [4].

Важно

Кроме того, известно, что увеличение доз β-адреноблокаторов и антагонистов кальция недигидропиридинового ряда, а тем более их комбинирование может приводить к чрезмерному снижению артериального давления (АД), нарушению атриовентрикулярной проводимости, снижению сократительной способности миокарда.

Не следует забывать также, что повышение дозы даже сверхселективных β-адреноблокаторов может приводить к потере их селективности, нарушению бронхиальной проводимости, периферического артериального кровообращения. Возможно, вследствие этих причин российские врачи часто назначают β-адреноблокаторы в половинных дозах [4]. Однако отмечены безопасность и высокая эффективность комбинации β-адреноблокаторов с блокатором If-каналов ивабрадином (исследование ASSOCIATE) [13]. Этот терапевтический подход позволяет увеличить продолжительность переносимости физической нагрузки до развития приступа стенокардии или появления депрессии сегмента ST [13]. Однако в широкой российской клинической практике эффективность и безопасность этой комбинации ранее не изучались.

Целью настоящего исследования явилась оценка антиангинальной эффективности и переносимости ивабрадина в комбинированной терапии с β-адреноблокаторами у пациентов со стабильной стенокардией.

Материал и методы

Исследование КОНТРОЛЬ (Кораксан в комбинированной терапии с β-адреноблокатором у пациентов
со стабиЛЬной стенокардией: антиангинальная эффективность и переносимость) было многоцентровым проспективным открытым сравнительным в параллельных группах с последовательным включением пациентов.

Источник: https://lib.medvestnik.ru/articles/Antianginalnaya-effektivnost-i-perenosimost-ivabradina-v-terapii-pacientov-so-stabilnoi-stenokardiei-rezultaty-issledovaniya-KONTROL.html

Прагматический подход к выбору антиангинальных лекарственных средств у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) рассматривается как важнейшая причина кардиоваскулярной смертности и летальности, оказывающая непосредственное влияние на состояние здоровья населения различных стран мира [1].

Существующие в настоящее время лечебные стратегии, основанные на различных методах открытия коронарных артерий, включая гибридные процедуры (аортокоронарное шунтирование, чреcкожное коронарное вмешательство и стентирование), и медикаментозном лечении, демонстрируют близкую клиническую и прогностическую эффективность у стабильных пациентов [2, 3].

В этом контексте выбор наиболее оптимальной стратегии лечения пациентов со стабильной ИБС с учетом различных коморбидных состояний представляет чрезвычайно важную задачу терапии данного заболевания [4-6].

Действующие клинические рекомендации Европейского общества кардио­логов, Американской медицинской ассоциации / Американской коллегии кардиологов одобряют ранний скрининг пациентов с установленной стабильной ИБС для выполнения плановых реваскуляризационных стратегий в случае, когда такой подход приносит явную прогностическую выгоду (у пациентов очень высокого кардиоваскулярного риска, невозможность назначения оптимальной антиангинальной терапии при наличии некоторых коморбидных состояний, включая сахарный диабет, хроническое обструктивное заболевание легких, бронхиальную астму, сердечную недостаточность, устойчивые вентрикулярные нарушения ритма и риск внезапной сердечной смерти >3% в год). Таким образом, тактика лечения пациентов со стабильной ИБС предполагает предварительную оценку величины риска наступления смертельного исхода / инфаркта мио­карда (ИМ) с последующим выбором тактики медикаментозного или хирургического лечения, в структуре которой оптимальная антиангинальная терапия занимает основное место. Тем не менее выбор антиангинальных лекарственных средств или комбинаций на их основе не всегда прост и часто основывается на субъективном мнении врача. Настоящий обзор посвящен обсуждению подходов к инициализации антиангинальной терапии у пациентов со стабильной ИБС низкого и умеренного риска (10%) по данным визуализационных процедур (эхокардиография, вентрикулография, позитронная эмиссионная томография). При этом в качестве препаратов второго ряда рекомендовано ­использовать пролонгированные нитраты, никорандил, ивабрадин или ранолазин, выбор которых может основываться на их профиле безопасности, уровне исходного артериального давления (АД), час­тоте сердечных сокращений (ЧСС), сопутствующих изменениях на электрокардиограмме (ЭКГ) [10, 11]. При наличии коморбидных состояний у ряда пациентов с ИБС препараты второго ряда возможно использовать для инициализации медикаментозной терапии вместо препаратов первого ряда.

Вместе с тем отсутствие стандартизированного протокола оценки клинической эффективности этих препаратов не приводит к ясности в понимании уровня доказательств их использования у пациентов со стабильной ИБС [12, 13].

Действительно, принимая во внимание такие критерии эффективности антиангинальной терапии, как кардиоваскулярная смертность, общая смертность, частота новых случаев ИМ, потребность в повторных реваскуляризациях и ургентных госпитализациях, продолжительность работы на велоэргометре/тредмиде до появления первых эпизодов лимитирующей стенокардии, большинство лекарственных средств из групп БАБ, пролонгированных нитратов, БКК, а также активатор калиевых каналов никорандил и блокатор If-каналов ивабрадин показывают достаточно близкую эффективность [14-16].

В то же время БАБ способны существенным образом улучшить клинические исходы и снизить смертность у пациентов со стабильной ИБС в сочетании с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) [17]. Напротив, для пациентов с ИБС и ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ подобный эффект БАБ не доказан [18].

Более того, отсутствие благоприятного влияния этого класса антиангинальных средств в отношении выживаемости у пациентов со стабильной ИБС не в полной мере соотносится с ранее перенесенным острым коронарным синдромом, а также не коррелирует с видом реваскуляризационной стратегии [19-21]. Близкие данные получены для БКК, пролонгированных нитратов и ивабрадина (табл. 1).

Совет

Большинство исследователей согласны с тем, что двойная комбинация любых антиангинальных лекарственных средств, скорее всего, будет так же эффективна, как и тройная комбинация.

В этой связи действующие клинические рекомендации предполагают на втором этапе терапии использование препаратов с преимущественно антиишемическим эффектом, непосредственно не связанным с первичным гемодинамическим ответом.

Новые антиангинальные и антиишемические лекарственные средства
На этом фоне возрастает интерес к метаболическим лекарственным средствам (триметазидин, ранолазин), которые лишены системной гемодинамической активности и не оказывают существенного влияния на внутрисердечную гемодинамику непосредственно.

Вместе с тем некоторый позитивный гемодинамический ответ при назначении этих препаратов может быть зарегистрирован как результат улучшения энергетического обеспечения преимущественно процессов релаксации и в некоторой степени контрактильности миокарда, а также снижения частоты неустойчивых тахиаритмий.

Эффективность новой адъювантной стратегии лечения стабильной ИБС доказана рядом специально спланированных рандомизированных клинических испытаний и основывается на способности метаболически активных лекарственных средств улучшать клинические исходы в виде редукции частоты ангинозных эпизодов, повышения порога переносимости физических нагрузок и снижения количества дополнительно принятых таблеток нитроглицерина как препарата неотложной помощи [22].

Прагматизм в выборе стратегии антиангинальной и антиишемической терапии
Современная антиангинальная стратегия у пациентов со стабильной ИБС низкого и умеренного риска (ожидаемая частота смертельного исхода

Источник: http://health-ua.com/article/25127-pragmaticheskij-podhod-k-vyboru-antianginalnyh-lekarstvennyh-sredstv-u-patc

Антиангинальная терапия: фокус на ранолазин

Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава РФ

В статье обсуждается вопросы медикаментозного лечения стенокардии и приводятся фармакологические особенности антиишемического препарата ранолазин. Приводится обзор клинических исследований, продемонстрировавших позитивное влияние препарата на течение стенокардии, хорошую переносимость и высокий профиль безопасности.

Ключевые слова: ранолазин, стенокардия напряжения, ИБС, клинические исследования.

Antianginal Therapy: Focus on Ranolazine

Yu.A. Karpov

A.L.Myasnikov Institute for Clinical Cardiology, Federal State Budgetary Institution «Russian Cardiology Research and Production Complex» of Russian Ministry for Healthcare

The paper discusses drug treatment of angina pectoris including clinical pharmacology of antiischemic drug called ranolazine. The paper reviews clinical trials that showed effectiveness of ranolazine in angina, its’ safety profile and good tolerability.

Keywords: ranolazine, angina pectoris, SCAD, clinical trials.

===

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – крупнейшая проблема здравоохранения, ведущая причина смертности в нашей стране [1]. В 2011 г., по данным Росстата, впервые диагноз ИБС был установлен у 738 тыс. больных, а общее число больных достигло 7411 тыс.

Распространенность заболевания увеличивается с возрастом и наиболее часто возникает у мужчин среднего и пожилого возраста и женщин в постменопаузе.

Стабильная стенокардия является начальным проявлением ИБС примерно в половине случаев, примерно у 50% больных с острым коронарным синдромом (ОКС) имеются в анамнезе приступы ангинозных болей.

Клинические и инструментальные проявления обусловлены преходящей ишемией миокарда, в основе которой имеется несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям [1–4]. В большинстве случаев причиной стенокардии является атеросклеротическое поражение коронарных артерий.

В последнее время, когда значительно увеличилось число больных с выполненными инвазивными вмешательствами, врачи все чаще сталкиваются с возобновлением приступов стенокардии после коронарной ангиопластики и аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Обратите внимание

По разным оценкам, в течение 1-го года после проведенного вмешательства от 25 до 60% больных необходимо проводить антиангинальное лечение.

Клинический диагноз стенокардии ставится на основании данных детального квалифицированного опроса больного и внимательного изучения анамнеза.

Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза, уточнения тяжести заболевания, прогноза, оценки эффективности лечения.

Обследование и лабораторные методы позволяют выявить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, установить возможные причины и сопутствующие состояния, провоцирующие ишемию миокарда [1, 2].

Современная стратегия ведения больных с ИБС для профилактики сердечно-сосудистых осложнений предполагает обязательное назначение антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты – АСК – 75–150 мг или клопидогрела 75 мг), гиполипидемических препаратов (статины с достижением целевого уровня общего холестерина и липопротеинов низкой плотности) и b-блокаторов для лиц, ранее перенесших инфаркт миокарда – ИМ [1–3]. В недавних рекомендациях American Heart Association (AHA)/ American College o Cardiology (ACC), США, отмечается, что у пациентов с очень высоким риском осложнений можно рассмотреть возможность назначения комбинации АСК и клопидогрела (в то время как пациентам с проведенными эндоваскулярными процедурами данная комбинация строго необходима), а у больных после перенесенного ИМ без артериальной гипертонии, без сахарного диабета, с фракцией выброса более 40% время лечения b-блокаторами можно ограничить 3 годами [4]. Присоединение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или, в случае их непереносимости, сартанов всем больным со стабильной ИБС, в том числе без признаков сердечной недостаточности, гарантирует снижение риска развития ИМ, что будет способствовать заметному улучшению прогноза этой категории пациентов.

Наряду со снижением риска осложнений и увеличением продолжительности жизни, другой основной целью в лечении стабильной ИБС является уменьшение частоты и интенсивности приступов стенокардии с улучшением качества жизни пациента. Эта цель достигается с помощью рационального применения медикаментозных и инвазивных методов лечения (рис. 1).

Антиангинальные препараты (препараты, предупреждающие приступы стенокардии) за счет профилактики ишемии миокарда значительно улучшают самочувствие больных и повышают переносимость ими физической нагрузки.

В настоящее время рекомендованы для применения 7 групп антиангинальных препаратов: b-адреноблокаторы (БАБ), антагонисты кальция (АК), нитраты, ингибиторы If-каналов клеток синусового узла, метаболические препараты, никорандил и новый препарат ранолазин.

Читайте также:  Витамины для сосудов ног

БАБ. Предпочтение следует отдавать селективным БАБ, таким как метопролола сукцинат, бисопролол, карведилол, эффективность которых была доказана в крупных клинических исследованиях в разных ситуациях.

На эффект БАБ при стабильной стенокардии можно рассчитывать лишь в том случае, если при их применении достигается отчетливый эффект блокады b-адренорецепторов.

Важно

Для этого необходимо поддерживать частоту сердечных сокращений (ЧСС) в пределах 55–60 уд/мин.

АК. Антиангинальным действием обладают обе подгруппы АК – дигидропиридины (нифедипин, амлодипин, фелодипин и др.) и недигидропиридины (верапамил и дилтиазем). Механизм действия этих 2 групп существенно различается.

В свойствах дигидропиридинов преобладает периферическая вазодилатация, в действиях недигидропиридинов – отрицательный хроно– и инотропный эффекты.

Недигидропиридиновые АК используют вместо БАБ в тех случаях, когда последние противопоказаны (бронхиальная астма, тяжелые обструктивные заболевания легких, выраженный атеросклероз артерий нижних конечностей). АК особенно показаны для лечения вазоспастической стенокардии.

Нитраты. Применяют 3 препарата этой группы – нитроглицерин, который используется для купирования приступов, изосорбида динитрат и изосорбида-5-мононитрат.

Нитраты подразделяются на лекарственные формы короткого действия (до 1 ч), умеренного пролонгированного действия (до 6 ч) и значительного пролонгированного действия (от 6 до 16 ч, иногда до 24 ч).

Нитраты обладают выраженным антиангинальным действием (по крайней мере, не уступающим БАБ и АК), однако при их регулярном приеме этот эффект может ослабевать или даже исчезать (развитие привыкания, или толерантности).

Нитратоподобным действием, и, следовательно, антиангинальным эффектом, обладает молсидомин. Препарат может быть использован для профилактики приступов стенокардии, в том числе у больных с толерантностью к нитратам.

Ингибиторы If-каналов клеток синусового узла. В рекомендациях по лечению стабильной стенокардии European Organization for Quality (ЕОК) 2006 г.

был представлен новый класс антиангинальных средств – ингибиторы активности клеток синусового узла [2].

Этот препарат рекомендуется больным с противопоказаниями к БАБ или при невозможности принимать БАБ из-за побочных эффектов, а также в комбинации с БАБ при недостаточном эффекте последних.

Препараты метаболического действия, среди которых наиболее известен триметазидин – единственный миокардиальный цитопротектор, имеющий достаточную доказательную базу для использования в качестве антиангинального средства, может быть назначен на любом этапе терапии стабильной стенокардии для усиления действия других антиангинальных препаратов.

Совет

Активатор калиевых каналов никорандил одновременно обладает свойствами органических нитратов и активирует аденозинтрифосфат (АТФ)-зависимые калиевые каналы. Препарат используют как для купирования, так и для профилактики приступов стенокардии.

Несколько лет назад для лечения стабильной стенокардии был одобрен ранолазин – селективный ингибитор позднего натриевого тока (ПНТ), ослабляющий нарушения желудочковой реполяризации и сократимости, ассоциированные с ишемией миокарда [5].

Селективный ингибитор ПНТ ранолазин

Ранолазин является новым антиангинальным препаратом с оригинальным механизмом действия, уменьшающим ишемию у больных со стабильной стенокардией.

Хотя препарат обладает свойствами слабого a- и b-антагониста, в нормальных физиологических условиях эти свойства преобладают в его влиянии на автономную нервную систему [6–8]. Следовательно, он не относится ни к b-блокаторам, ни к АК, ни к вазодилататорам [9].

Ранолазин преимущественно блокирует поздние натриевые потенциалы сердца в концентрациях (рис. 2), которые не ингибируют peak transient current [10].

Предполагается, что этот новый механизм уменьшения выраженности стенокардии реализуется путем устранения внутриклеточной перегрузки кардиомиоцитов натрием, вызванной ишемией [11–13]. Также предполагается, что ранолазин частично ингибирует окисление жирных кислот [14], приводящее к переходу в метаболизм на глюкозу в условиях ишемии, что может способствовать уменьшению симптомов последней.

Независимо от предполагаемых механизмов действия, на основании его способности улучшать толерантность к физической нагрузке, увеличивать время до развития приступа стенокардии и снижать частоту приступов стенокардии (в монотерапии или в комбинации с другим антиангинальными препаратами), ранолазин был зарегистрирован Food and Drug Administration (FDA), США, в 2006 г. для применения у больных со стабильной стенокардией [15]. Следует отметить, что, по данным исследований, на основании которых препарат получил одобрение FDA, ранолазин не оказывал влияния на ЧСС и артериальное давление (АД) и обычно хорошо переносился. При оценке профиля безопасности ранолазина опасение вызывало отмеченное в исследованиях удлинение корригированного интервала QT без клинических случаев развития опасных аритмий типа torsades de pointes. Это обстоятельство, влияющее на профиль безопасности препарата, было предметом детального изучения в исследовании Metabolic Efficiency with Ranolazine for Less Ischemia in Non-ST ACS (MERLIN-TIMI) 36, которое будет обсуждаться далее.

Фармакодинамика. Ранолазин – действующее вещество препарата Ранекса® («Берлин-Хеми/А.Менарини») – является ингибитором ПНТ в клетки миокарда. Снижение внутриклеточного накопления натрия ведет к уменьшению избытка внутриклеточных ионов кальция.

Это уменьшает внутриклеточный ионный дисбаланс при ишемии; снижение избытка внутриклеточного кальция способствует диастолическому расслаблению миокарда и, таким образом, снижает напряжение стенки желудочков в диастолу.

Обратите внимание

Клиническим свидетельством ингибирования ПНТ под действием ранолазина служит значительное укорочение интервала QTc (QTc – корригированное значение QT c учетом ЧСС) и положительное влияние на диастолическое расслабление, выявленное в открытом исследовании с участием пациентов с врожденным синдромом удлиненного интервала QT (пациенты с синдромом LQT-3, имеющие мутации гена SCN5A ΔKPQ). Эти эффекты препарата не зависят от изменений ЧСС, АД или от степени расширения сосудов.

При применении ранолазина достоверно снижаются частота развития приступов стенокардии в неделю и потребление нитроглицерина короткого действия в сравнении с плацебо, независимо от пола пациентов. Во время лечения развития толерантности к ранолазину не происходит. После резкого прекращения приема препарата частота развития приступов стенокардии не увеличивается.

Ранолазин имеет значительное преимущество по сравнению с плацебо в увеличении времени до возникновения приступа стенокардии и до появления депрессии сегмента ST на 1 мм при выполнении тредмил-теста при приеме в дозе 500–1000 мг 2 раза в сутки. Препарат значительно улучшает переносимость физических нагрузок. Для ранолазина зафиксирована зависимость «доза–эффект»: при приеме более высокой дозы антиангинальный эффект был выше, чем при приеме более низкой дозы.

Воздействие на гемодинамику. У пациентов, получавших лечение ранолазином в монотерапии или в комбинации с другими антиангинальными средствами, отмечено незначительное урежение ЧСС (

Источник: http://t-pacient.ru/articles/8147/

Подбор и контроль антиангинальной терапии с помощью холтеровского мониторирования

Автор:
Тихоненко В. М.

PDF-файл

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается основным заболеванием в структуре сердечно-сосудистой смертности. Хотя хирургические методы лечения ИБС в последнее время применяются все шире, подавляющее большинство больных лечатся консервативно.

Эмпирически назначенная антиангинальная терапия далеко не всегда бывает эффективна у конкретного пациента.

Для объективизации индивидуальной эффективности различных препаратов используется методика с применением парных велоэргометрических проб, однако, она не отражает эффективности препарата в условиях обычной жизнедеятельности пациента в течение дня и не дает достаточной информации о безопасности проводимой терапии.

Предлагаемая методика позволяет определить эффективный антиангинальный препарат при обычной деятельности больного, выявить побочные эффекты получаемых препаратов и, тем самым, дает возможность сделать назначаемую терапию безопасной для пациента.

Описание метода

Для определения исходной толерантности к физической нагрузке (ТФН) и выраженности ее спонтанных колебаний первоначально пациенту проводится холтеровское мониторирование в течение суток на фоне отмены антиангинальной терапии.

Для купирования приступов стенокардии больной может принимать нитроглицерин. При невозможности полной отмены, целесообразно проведение исследования на фоне монотерапии антиангинальным препаратом, желательно длительного действия.

Во время исследования больной выполняет 4 или более физические нагрузки в виде подъемов по лестнице в определенное время дня: утром, после обеда, вечером и сразу после ночного сна. Рекомендуется проведение лестничных проб в 10, 13, 16, 19 часов и после подъема утром.

Важно

Подъем по лестнице осуществляется в привычном для пациента, равномерном темпе, до появления любых жалоб (предвестники ангинозных болей, выраженная одышка, усталость, сердцебиение и пр.). В дневнике больной указывает время начала и окончания подъема, количество пройденных ступеней лестницы.

Моменты начала и окончания подъема дополнительно отмечаются нажатием кнопки «действие» на мониторе.

Для оценки ТФН, зная вес пациента и количество пройденных ступеней, вычисляется объем выполненной работы (ОВР, кг х м) как произведение веса пациента (кг) на количество ступеней и на высоту ступени (м). Поскольку высота ступени обычно равна 0,15 метра:

ОВР = 0,15 х вес пациента х количество ступеней.

При возникновении ишемических изменений ЭКГ ранее окончания больным подъема по лестнице, например ввиду более позднего появления ангинозных болей, чем изменений ЭКГ, ТФН будет характеризовать пороговый ОВР – выполненный больным до развития ишемических изменений. Учитывая равномерный темп подъема по лестнице, в данном случае пороговый ОВР будет составлять часть общего ОВР, пропорциональную времени подъема до развития ишемических изменений ЭКГ.

Программное обеспечение некоторых мониторных систем, например, «Кардиотехника-4000» (ИНКАРТ, Санкт-Петербург), при формировании заключения позволяет автоматически рассчитать не только общий и пороговый ОВР, но также мощность нагрузки, ЧСС до развития эпизода ишемии и пороговую ЧСС при его возникновении. При комбинированном мониторировании ЭКГ и АД дополнительно рассчитывается индекс «пульс х давление» (рис. 1).

Рис. 1.

Данные суточного мониторирования: а – графики ЧСС, смещения сегмента ST, артериального давления и фрагменты ЭКГ до и в момент развития эпизода ишемии (стрелкой отмечен прием 10 мг нитросорбида) б – результаты лестничных нагрузок, проведенных до и через 2, 3, 5 и 8 часов после приема препарата, где пор.ЧСС – пороговая ЧСС, ИР – индекс Робинсона, ОВР – пороговый объем выполненной работы (на графике уменьшен в 10 раз).

Для оценки колебаний ТФН сравниваются пороговые ОВР при выполнении лестничных нагрузок в течение суток исследования без приема антиангинальной терапии. Определяется разница между максимальным и минимальным показателем, по которой в дальнейшем будет определяться увеличение порогового ОВР как критерий эффективности антиангинального препарата.

Для определения эффективности антиангинальных препаратов проводятся тестовые разовые приемы каждого препарата в средней дозе под контролем суточного ЭКГ-мониторирования по следующей схеме: пациент выполняет лестничную пробу до разового приема, затем через 2, 5 и 8 часов после приема препарата. Рекомендуемый режим: 10:00-10:30 – исходная лестничная проба, 11 часов – прием препарата, лестничные пробы в 13, 16, 19 часов.

Совет

Об эффективности препарата судят по увеличению порогового ОВР при лестничных нагрузках после его приема по сравнению с исходным пороговым ОВР при подъеме по лестнице до его приема утром.

Препарат считается эффективным при увеличении порогового ОВР на величину, в два раза превышающую спонтанные колебания ОВР. Если на фоне приема препарата при нагрузке не развивается ишемии миокарда, то препарат можно считать высокоэффективным.

О продолжительности эффекта можно судить по динамике порогового ОВР при лестничных нагрузках через 2, 5 и 8 часов от разового приема препарата.

При определении эффективного препарата по результатам пробного приема, он назначается в стандартном режиме в виде монотерапии, или, при необходимости, в составе комбинированной терапии.

Через 3-5 дней курсового приема терапии проводится суточное мониторирование ЭКГ для контроля эффективности назначенного лечения с выполнением лестничных нагрузок и оценкой ТФН аналогично ранее проводимым исследованиям.

В зависимости от результатов лечащим врачом принимается решение о необходимости усиления терапии или замене антиангинального препарата.

Для сокращения сроков подбора терапии и более быстрого определения эффективного антиангинального средства, рационально начинать тестирование с препарата, эффективность которого у данного пациента будет более вероятна. При его определении необходимо учитывать условия возникновения эпизодов ишемии миокарда.

Поэтому во время сбора жалоб и анамнеза особое внимание уделяют наличию у больного утренней спазмофилии, стартовой стенокардии, холодовой зависимости, феномена «прохождения через боль», ангинозных приступов в покое, особенно в предутренние часы, колебаний переносимости физических нагрузок, свидетельствующих о наличии в генезе стенокардии динамического компонента коронарной обструкции. В случае выявления при сборе анамнеза признаков вазоспазма тестирование антиангинальных препаратов, следует начинать с блокаторов кальциевых каналов. Если у пациента отмечается развитие ангинозных болей при стабильном уровне физических нагрузок, что говорит о преобладании фиксированного компонента коронарного стеноза, наиболее вероятно, что более эффективными окажутся бета-блокаторы.

Обратите внимание

При первичном мониторировании могут быть получены данные, которые также помогут при выборе первого тестируемого препарата. При выраженных колебаниях порогового ОВР (более 50%), пороговой ЧСС (более 25 уд. в мин.

), развитии ишемического смещения ST без предшествующего увеличения ЧСС, появлении эпизодов элевации ST вне зоны перенесенного инфаркта можно судить о преобладании вазоспастического компонента в генезе приступа и большей вероятности эффекта коронаролитиков.

Для преобладания фиксированной обструкции характерны стабильные пороговые ОВР и ЧСС, четкая связь приступов с нагрузкой. У таких больных, как правило, более эффективны препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде.

Также при анализе мониторограмм может быть получена дополнительная информация о пациенте, влияющая на выбор терапии: наличие нарушений ритма сердца, их количество, связь с эпизодами ишемии миокарда, исходная тахикардия или брадикардия.

Читайте также:  Анализ крови на ревмопробы: какие входят, показатели, как сдавать, расшифровка

При комбинированном мониторировании дополнительно будут получены данные о суточном профиле АД, наличии артериальной гипер- или гипотензии, реакции АД на нагрузку.

При пробных приемах антиангинальных препаратов, наряду с оценкой их эффективности будет возможно оценить их влияние на частоту сердечных сокращений, нарушения ритма сердца, состояние гемодинамики.

При проведении пробных приемов возможно обнаружение побочных действий препарата, которые не всегда ощущаются больным, и, соответственно, могут быть своевременно не выявлены.

Наиболее часто встречаются нарушения проводимости при приеме бета-блокаторов или антагонистов кальция, значимые снижения АД, появление выраженного учащения или урежения ЧСС, увеличение количества эпизодов ишемии миокарда на фоне тахикардии, проаритмическое действие препаратов.

Таким образом, при применении данной методики, возможно выбрать не только эффективный для данного больного антиангинальный препарат, но также обладающий положительным влиянием на другие, имеющиеся у пациента проявления заболевания, и, что особенно важно, безопасный для применения у данного больного.

Результаты применения метода

Подбор терапии по описываемой методике был проведен у 20 больных ИБС, стенокардией напряжения II-III функционального класса, в возрасте от 41 до 64 лет (средний возраст 55 лет). У 7 больных ИБС сочеталась с гипертонической болезнью II стадии.

На динамической ЭКГ при выполнении лестничных нагрузок у них регистрировалась депрессия сегмента ST-T более 1 мм от исходного уровня, в точке, отстоящей от точки j на 0.08 сек., и продолжавшаяся более 30 секунд.

В большинстве случаев данные эпизоды смещения ST-T сопровождались болями ангинозного характера.

Важно

Для пробного приема использовались: изосорбида-динитрат (нитросорбид в дозе 20 мг внутрь), изосорбида-5-мононитрат пролонгированного действия (моночинкве-ретард 50 мг), бета-адреноблокатор (метопролол 50 мг), блокаторы кальциевых каналов производные дигидроперидина (адалат SL 20 мг) и производные фенилалкиламина (финоптин-ретард 100 мг).

У 5 больных (0,25) эффективными оказались все пять тестируемых препаратов, эффективность четырех препаратов наблюдалась у 9 пациентов (0,45), три препарата были эффективны у 3 больных (0,15), у 2-х больных (0,10) эффективными оказались два препарата из пяти, только один препарат оказался эффективным у 1-го пациента (0,05).

Больных, у которых не наблюдалось бы эффекта ни одного препарата, не было.

Распределение выраженного эффекта по количеству препаратов было следующим: выраженный эффект пяти препаратов наблюдался у 2-х человек (0,10), четырех препаратов – у 5 (0,25), трех – у 4-х пациентов (0,20), двух – у 5-ти (0,25) и одного препарата – у 4-х больных (0,20).

В целом в группе больных по результатам исследования наибольшая эффективность наблюдалась у метопролола.

Через 2 часа после приема препарат оказался эффективным у 19 человек (0,95), у 16 из них (0,80) – высокоэффективным. Через 5 часов после приема эффект препарата наблюдался у 13 пациентов (0,65), у 7 (0,35).

Через 8 часов препарат продолжал действовать у 9 больных (0,45), выраженный эффект сохранялся у 2 больных (0,10).

Следующим по эффективности в данной группе больных был изосорбида-5-мононитрат. Через 2 часа после его приема у 15 больных (0,75) – препарат был эффективным, у 11 (0,55) – высокоэффективным. Через 5 часов – эффект препарата сохранялся у 16 больных (0,80), у 10 пациентов (0,50) – выраженный. Через 8 часов – сохранение эффекта наблюдалось у 9 человек (0,45), у 6 (0,30) – выраженного.

Блокаторы кальциевых каналов (производные дигидроперидина и фенилалкиламина) демонстрировали сравнительно одинаковое по эффективности действие: через 2 часа финоптин-ретард и адалат оказывали антиангинальный эффект у 11 пациентов (0,55), выраженный эффект наблюдался у 9 человек (0,45).

Совет

Через 5 часов действие адалата сохранялось также у 11 больных (0,55), выраженный эффект – у 7 (0,35), при приеме финоптина-ретард – несколько меньше – у 9 (0,45) и у 7 (0,35) соответственно.

Интересно, что через 8 часов антиангинальное действие финоптина было отмечено у 4 пациентов (0,20), у 1 (0,05) – выраженное, а после приема адалата – всего лишь у 2 больных (0,10) и ни у кого из них не наблюдалось выраженного эффекта.

Эффективность нитросорбида через 2 часа после приема была отмечена у 12 пациентов (0,60), у 7 из них (0,35) она была выраженной. Через 5 часов эффект продолжал наблюдаться у 8 больных (0,40), выраженным оставался у 2 (10,0). Через 8 часов действие препарата сохранялось только у 2 человек (0,10), и ни у кого из них не было выраженного антиангинального эффекта.

Таким образом у всех больных удалось подобрать эффективный препарат, у большинства из них препарат оказывал антиангинальное действие более 5 часов, высокоэффективный препарат удалось назначить 16 больным (0,80).

Большинство пациентов ранее принимали эмпирически подобранную терапию, у трети из них принимаемые ранее препараты оказались неэффективными.

Препарат, оказывающий выраженный антиангинальный эффект, раньше принимали лишь 5 (0,25) больных.

При проведении пробных приемов препаратов были обнаружены следующие побочные действия, которые в дальнейшем не позволили применить данные медикаменты при длительной антиангинальной терапии.

У одного больного при пробном приеме 50 мг метопролола на высоте действия препарата были зарегистрированы эпизоды синоатриальной блокады с длительностью пауз более 2 секунд, причем, при мониторировании на фоне отмены терапии данных за наличие у больного нарушений проводимости выявлено не было.

Обратите внимание

Примечательно также, что субъективная переносимость бета-блокатора была хорошей, а динамика ангинозных болей – положительной. Очевидно, что в данном случае, несмотря на эффективность препарата, он не мог быть рекомендован для длительного приема в качестве антиангинального средства.

У нескольких больных, не имевших сопутствующей артериальной гипертензии, на фоне разовых приемов препаратов развивалось выраженное снижение систолического АД более чем на 30 мм рт.ст. (до уровня 90-95 мм рт.ст.), диастолического АД более чем на 20 мм рт.ст. (до 50-60 мм рт.ст.).

У двух пациентов (0,10 от исследуемой группы) избыточное снижение АД наблюдалось на фоне приема адалата SL, у трех (0,15) на фоне приема метопролола.

У четырех человек (0,20) подобная реакция АД наблюдалась после приема нитратов, у одного из них после приема нитросорбида при подъеме по лестнице на высоте нагрузки, сопровождавшейся ишемическими изменениями на ЭКГ, зарегистрировано снижение АД с 96/75 до 80/49 мм рт.ст.

У 5 пациентов (0,25) на фоне приема нитратов и адалата отмечалась выраженная рефлекторная тахикардия, что в ряде случаев приводило к снижению ТФН и увеличению числа эпизодов ишемии. Усугубление колебаний ТФН, ее снижение с появлением эпизодов ишемии миокарда в покое наблюдалось на фоне приема бета-блокатора у 2-х человек (0,10).

Подавляющее большинство из описанных осложнений больные субъективно не ощущали, в связи с чем их обнаружение без применения холтеровского мониторирования было бы невозможно. Таким образом, использование данной методики позволяет определить не только индивидуально эффективный, но и безопасный антиангинальный препарат для лечения больного стенокардией.

Литература

  1. Аронов Д.М. Лупанов В.П. МихееваТ.Г. Функциональные пробы в кардиологии// Кардиология.-1995.-Ш2.-с.55
  2. Бочкарева Е.В. Кокурина Е.В. Кондратьев В.В. Метелица В.И. Эффективность основных антиангинальных препаратов у больных со стенокардией в зависимости от наличия безболевых эпизодов ишемии миокарда //Кардиология -1998.-N2.-C.20-24
  3. Гасилин В.С.,Сидоренко Б.А. Стенокардия,- М: Медицина, 1985.-c.238
  4. ИльинаГ.В. Константинов В.О. Липовецкий Б.М. Плавинская СИ. Пробы с дозированной физической нагрузкой (на велоэргометре и тредмиле).-Метод, указан, по клинич. патофизиол. и функцион. Диагностике: под ред. Е.В.Майстраха и Б.М.Липовецкого.-Л, 1980.-c.25.
  5. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Терещенко С.Н., Моисеев B.C. Клиническое значение суточного мониторирования артериального давления для выбора тактики лечения больных артериальной гипертонией. //Кардиология.-1997.-N9.-c.98-100.
  6. Кондратьев В.В., Кокурина Е.В., Бочкарева Е.В. Безболевая ишемия миокарда. Современное состояние проблемы и клинически значимые аспекты ее развития. I. Распространенность и прогностическая значимость безболевой ишемии миокарда. //Кардиология,- 1997.-N1.-C.72-75.
  7. Метелица В.И. Фармакотерапия стабильной стенокардии (обоснование для стандартного лечения). //Кардиология.-1997.-N10.-с.72-74.
  8. Тихоненко В.М., Гусаров Г.В. Определение вазоспастического генеза приступов стенокардии по данным су- точного мониторирования ЭКГ.//Кардиология.- 1989.-N: 1.-С.52-56.

Источник: https://www.incart.ru/publish/learning-aids/podbor-i-kontrol-antianginalnoj-terapii/

Антиангинальная (антиишемическая) терапия

Это
лечение назначают больным с приступами
стенокардии или при диагностике эпизодов
ишемии миокарда с помощью инструментальных
методов.

К препаратам антиангинального
действия относят ББ, АК, нитраты и
нитратоподобные препараты, а также
миокардиальные цитопротекторы.

Рекомендуется именно в такой
последовательности назначать эти классы
лекарственных средств для лечения СС,
а также использование их различных
комбинаций.

Важно

Бета-адреноблокаторы.
Блокаторы бетаадренергических рецепторов
широко используют при лечении стенокардии,
т.к.

они способны уменьшать адренергическое
влияние на сердце, благодаря чему
снижаются ЧСС, САД, реакция сердечно-сосудистой
системы на ФН и эмоциональный стресс.

Это, в свою очередь, приводит к снижению
потребления кислорода миокардом и
устраняет дисбаланс между его потребностью
и доставкой к ишемизированной зоне
миокарда.

ББ
различаются: по селективности действия
в отношении 1-адренорецепторов,
расположенных в сердце; по наличию или
отсутствию дополнительных свойств, в
первую очередь способности вызывать
вазодилатацию; наличию или отсутствию
собственной симпатомиметической
активности; по продолжительности
действия.

Предпочтение при лечении
больных ИБС следует отдавать селективным
ББ, не имеющим собственной симпатомиметической
активности, обладающим значительным
периодом полувыведения.

Такие препараты
имеют все положительные свойства ББ;
при их назначении снижается риск побочных
эффектов по сравнению с неселективными
ББ; их можно принимать 2 или 1 раз в сутки
(таблица 9, Приложение).

Принцип
применения всех ББ един: их надо назначать
в дозах, дающих явный эффект 1-блокады.
Критерием блокады 1
адренорецепторов служит отчетливое
урежение ЧСС в покое. Существует мнение,
что при лечении ББ ЧСС в покое не должна
превышать 55-60 ударов в минуту. При
определении дозы ББ необходимо учитывать
ЧСС при ФН.

Абсолютным
противопоказанием к назначению ББ
является бронхиальная астма. ХОБЛ служат
относительным противопоказанием; в
этих случаях можно с осторожностью
использовать высокоселективные ББ.

Совет

Неселективные ББ могут ухудшить кровоток
в ногах при перемежающейся хромоте,
развившейся вследствие атеросклероза
периферических артерий. При этом
заболевании также возможно назначение
селективных ББ.

СД 2 типа не является
противопоказанием к назначению ББ, при
СД 1 типа ББ следует назначать с
осторожностью.

При
приеме ББ достаточно часто наблюдаются
побочные эффекты: синусовая брадикардия,
различные блокады сердца, артериальная
гипотония, слабость, ухудшение
переносимости ФН, нарушения сна, кошмарные
сновидения.

Антагонисты
кальция. АК – неоднородная группа
препаратов. Их делят на две подгруппы:
дигидропиридиновые (нифедипин, никардипин,
амлодипин, фелодипин и др.) и
недигидропиридиновые (верапамил,
дилтиазем) производные (таблица 10,
Приложение).

В фамакодинамике
дигидропиридинов преобладает эффект
периферической вазодилатации, что
повышает симпатический тонус и
способствует развитию тахикардии той
или иной степени; такое действие АК
может быть нежелательным.

Дигидропиридины
не влияют на сократимость миокарда и
атриовентрикулярную проводимость,
поэтому их можно назначать больным с
синдромом слабости синусового узла,
нарушенной атриовентрикулярной
проводимостью, выраженной синусовой
брадикардией.

В некоторых ситуациях
дигидропиридиновые АК становятся
средствами первого выбора, когда
противопоказан прием других антиангинальных
препаратов.

В
фармакодинамике недигидропиридиновых
АК преобладают отрицательные инотропное
и хронотропное эффекты, способность
замедлять атриовентрикулярную
проводимость. Эти свойства сближают их
с ББ.

Обратите внимание

Недигидропиридиновые препараты
обладают антиаритмическими свойствами
в отношении наджелудочковых аритмий.
Однако их нельзя назначать при синдроме
слабости синусового узла, нарушенной
атриовентрикулярной проводимости.

Описанные выше особенности определяют
специфику назначения разных АК отдельным
группам больных.

В
целом АК оказывают достаточно выраженный
антиангинальный эффект. Действие
дигидропиридиновых АК имеет определенное
сходство с эффектом нитратов; их можно
использовать тогда, когда нитраты плохо
переносятся больными. Недигидропиридиновые
АК часто назначают в тех случаях, когда
прием ББ противопоказан.

Нитраты.
Основным в механизме действия нитратов
является венодилатация, в результате
чего уменьшается венозный возврат к
сердцу, снижается преднагрузка и
потребность миокарда в кислороде.

Поэтому более точное название этой
группы антиангинальных средств –
нитровазодилататоры. Кроме дилатации
вен, нитраты умеренно расширяют артериолы
в большом и малом кругах кровообращения,
что снижает посленагрузку на оба
желудочка сердца.

Наконец, нитраты
уменьшают степень вазоконстрикции и
устраняют спазм коронарных артерий.

На
клеточном уровне вазодилатирующий
эффект органических нитратов реализуется
за счет метаболической трансформации
их в NO – вещество, называемое
эндотелий-зависимым фактором релаксации.

Нитраты
классифицируют по лекарственным формам:

  • всасывающиеся через слизистую оболочку рта – таблетки нитроглицерина для приема под язык, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата;
  • всасывающиеся в ЖКТ – таблетки и капсулы изосорбида динитрата, изосорбида-5-мононитрата, нитроглицерина пролонгированногодействия;
  • для накожного применения – мази, пластыри с нитроглицерином;
  • для внутривенного введения – растворы нитроглицерина и изосорбида динитрата;

по
продолжительности действия:

  • препараты короткого действия – продолжительность эффекта < 1 часа, предназначенные для быстрого купирования ангинозного приступа;
  • умеренно пролонгированного действия – длительность эффекта 1-6 часов;
  • значительно пролонгированного действия – продолжительность эффекта > 6 часов.

Длительность
действия ретардных форм изосорбида-5-мононитрата
достигает 12-18 часов. Эти препараты
предназначены для пролонгированного
предупреждения приступов стенокардии.

Нитратоподобным
действием, и, следовательно, антиангинальным
эффектом, обладает молсидомин. Препарат
может быть использован для профилактики
приступов стенокардии (таблица 11,
Приложение).

Недостатки
нитратов: сравнительно частое появление
побочных эффектов, в первую очередь,
головной боли; развитие привыкания
(толерантности) к ним при регулярном
приеме; возможность возникновения
синдрома рикошета при резком прекращении
поступления препарата в организм.

Важно

Для
предотвращения риска развития привыкания
к нитратам их назначают прерывисто с
целью создать в течение суток период,
свободный от действия нитрата.
Продолжительность такого периода должна
быть не < 6-8 часов.

Читайте также:  Проведение оксигенотерапии: показания, аппарат, виды, противопоказания, техника выполнения, в том числе через пеногасители

При
стенокардии напряжения I ФК нитраты
назначают только прерывисто, в
лекарственных формах короткого действия,
обеспечивающих короткий и выраженный
эффект – буккальные таблетки, пластинки,
аэрозоли нитроглицерина и изосорбида
динитрата. Такие формы следует применять
за 5-10 мин до предполагаемой ФН, вызывающей
обычно приступ стенокардии.

При
стенокардии напряжения II ФК нитраты
также назначают прерывисто, перед
предполагаемыми ФН. Наряду с формами
короткого эффекта можно использовать
формы умеренно пролонгированного
действия.

При
стенокардии III ФК нитраты принимают
постоянно в течение дня – асимметричный
прием с безнитратным периодом в 5-6 часов.
Для этого используют современные
5-мононитраты пролонгированного действия.

При
стенокардии IV ФК, когда приступы
стенокардии могут возникать и в ночное
время, нитраты следует назначать так,
чтобы обеспечить их круглосуточный
эффект и, как правило, в комбинации с
другими антиангинальными препаратами,
в первую очередь ББ.

Миокардиальные
цитопротекторы
.
Из известных в настоящее время
миокардиальных цитопротекторов, наиболее
изученным препаратом с доказанными
антиангинальным и антиишемическим
действиями, является триметазидин.

Механизм действия триметазидина связан
с подавлением бетаокисления ЖК и
усилением окисления пирувата в условиях
ишемии, что помогает сохранить в
кардиомиоцитах необходимый уровень
АТФ, снизить внутриклеточный ацидоз и
избыточное накопление ионов кальция.

Триметазидин модифицированного
высвобождения (триметазидин МВ) может
быть назначен в дозе 35 мг 2 раза в день
на любом этапе терапии СС для усиления
антиангинальной эффективности ББ, АК
и нитратов.

Комбинированная
антиангинальная терапия
.
Успешно могут использоваться различные
комбинации препаратов: ББ + нитраты; ББ
+ АК (дигидропиридины); нитраты + АК.
Триметазидин МВ следует назначать по
мере необходимости в любой комбинации
для усиления антиангинальной эффективности.

Источник: https://StudFiles.net/preview/1635509/page:11/

способ количественной индивидуальной оценки эффекта антиангинальных препаратов с помощью метода нагрузочной сцинтиграфии миокарда с таллием-199 у больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией

Способ может быть использован в медицине, а именно в кардиологии. До лечения проводят нагрузочную сцинтиграфию миокарда с таллием-199. Антиангинальный препарат назначают через 2-3 дня после первой сцинтиграфии миокарда. На максимуме его действия проводят повторную нагрузочную сцинтиграфию миокарда с таллием-199.

Определяют и сравнивают количество гипоперфузируемых сегментов до и после назначения препарата. При уменьшении количества сегментов гипоперфузии не менее чем на 30% дозу считают эффективной. Способ позволяет повысить точность диагностики. 4 табл.

Изобретение относится к области медицины, конкретно к кардиологии, и может быть использовано для количественной индивидуальной оценки эффекта антиангинальных препаратов с помощью способа нагрузочной сцинтиграфии миокарда с таллием-199 (199Тl) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) со стабильной стенокардией.

Ведущим способом индивидуального подбора доз антиангинальных препаратов является метод парных велоэргометрий, разработанный В.И. Метелицей и соавт. [1-3] . Критерием эффекта дозы препарата считается прирост продолжительности велоэргометрий до появления депрессиии сегмента ST и (или) приступа стенокардии на 2 мин и более по сравнению с велоэргометрией, проведенной без медикамента.

Совет

В последующих исследованиях метод парных велоэргометрий был использован в качестве эталона для разработки других объективных методов индивидуального подбора антиангинальной терапии: метода повторных идентичных нагрузок на тредмиле [3-5], метода повторных суточных мониторирований ЭКГ с воспроизведением идентичного режима двигательной активности [6, 7], метода парной чреспищеводной электростимуляции сердца [8]. В последние годы для оценки результатов медикаментозного и хирургического лечения ИБС стали широко применяться радионуклидные методы: метод радионуклидной вентрикулографии в покое и при физической нагрузке на велоэргометре [9, 10], метод нагрузочной сцинтиграфии миокарда с таллием-201 [11]. Однако использование таллия-201 у одного и того же пациента ограничено до 1-2 раза в год, что связано с лучевым воздействием на организм больного и дорогой ценой радиофармпрепарата[12]. Новые перспективы возникли в связи с применением в медицине короткоживущего радионуклида таллия-199. В связи с коротким периодом полураспада (7,4 часа) в 10 раз уменьшается лучевая нагрузка на организм пациента [13-15], что позволяет проводить перфузионную сцинтиграфию миокарда у одного и того же обследуемого до 5 раз в год [16]. Наиболее близким способом (прототипом) оценки эффективности антиангинальных препаратов у больных ИБС является проведение нагрузочной сцинтиграфии миокарда с таллием-199 до лечения и через 7-10 дней курсового приема антагонистов кальция, определение и сравнение количества гипоперфузируемых сегментов, при значительном уменьшении величины преходящих дефектов перфузии судят о положительном эффекте препарата [17-18]. Однако авторы не указывают четкий количественный критерий оценки эффекта антиангинального препарата. Так, в статье “Использование сцинтиграфии миокарда с таллием-199 в диагностике ишемической болезни сердца и оценке эффективности антиангинальной терапии” [18] в качестве критерия авторы используют уменьшение размеров дефекта перфузии более чем на треть, а в работе “Оценка эффективности лечения больных ИБС антагонистами кальция” [17] – более чем двукратное уменьшение количества гипоперфузируемых сегментов. Причины неточности данного способа оценки эффекта антиангинальной терапии заключаются, во-первых, в назначении фиксированных доз препаратов всем больным, когда исследователь не знает: эффективную или неэффективную дозу принимает конкретный пациент. Авторы приводят только средне-групповые данные, констатируя количество больных с уменьшением, увеличением или отсутствием динамики размера дефекта перфузии, не указывая индивидуальный эффект лекарственных препаратов у больных каждой группы. Во-вторых, повторную нагрузочную сцинтиграфию миокарда с таллием-199 авторы предлагают проводить через 7-10 дней терапии антагонистами кальция, не уточняя время приема последней дозы препарата. Так, если исследование провести до наступления максимума или в конце действия лекарственного препарата, то результаты будут недостоверными. Известно, что при курсовом приеме нитратов и антагонистов кальция подгруппы дигидропиридинов развивается толерантность к их антиангинальному действию [5]. Поэтому оценка эффекта антиангинального препарата на курсе терапии может привести к получению ложноотрицательных результатов. Кроме того, оценка эффективности препарата после курса лечения связана с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений, поскольку больной все это время может получать неэффективную терапию. Таким образом, определение количества гипоперфузируемых сегментов на максимуме действия разовой дозы антиангинального препарата позволит разработать индивидуальный количественный критерий оценки эффекта антиангинальных препаратов с помощью нагрузочной сцинтиграфии миокарда с таллием-199, повысить точность и достоверность способа. Задачей предлагаемого изобретения является повышение точности, сокращение сроков и повышение безопасности способа оценки антиангинальных препаратов у больных ИБС со стабильной стенокардией. Поставленная задача решается путем проведения до лечения нагрузочной сцинтиграфии миокарда с таллием-199, назначения через 2-3 дня после ее проведения антиангинального препарата и проведения на максимуме его действия повторной нагрузочной сцинтиграфии миокарда с таллием-199, определения и сравнения количества гипоперфузируемых сегментов и при уменьшении их количества не менее чем на 30% дозу считают эффективной. Новым является то, что через 2-3 дня после проведения первой нагрузочной сцинтиграфии миокарда с таллием-199 назначают антиангинальный препарат и на максимуме его действия проводят повторную нагрузочную сцинтиграфию миокарда с таллием-199 и при уменьшении количества гипоперфузируемых сегментов не менее чем на 30% дозу считают эффективной. Повторное проведение нагрузочной сцинтиграфии миокарда с таллием-199 через 2-3 дня вызвано необходимостью вымывания радиофармпрепарата из организма. Данные отличительные признаки не найдены авторами в проанализированной ими патентной и научно-медицинской литературе. Они явным образом не следуют для специалиста из уровня техники. Данный способ прошел клинические испытания в НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН г. Томска. Таким образом, предлагаемый способ соответствует критериям изобретения: “новизна”, “изобретательский уровень”, “промышленно применимо”. Способ осуществляют следующим образом:

На период проведения острых лекарственных проб отменяют все препараты, кроме нитроглицерина для купирования приступов стенокардии. Любые исследования для каждого больного начинают в одно и то же время утром натощак или через 3 часа после легкого завтрака. В лаборатории, где проводятся исследования, поддерживают постоянный температурный режим 18-20oС.

1. Сцинтиграфию миокарда проводят в горизонтальном положении больного. На высоте велоэргометрии больному внутривенно вводят 185 МБк таллия-199. Гамма-камеру настраивают на фотопик излучения таллия-199 – 72,5 кэВ с шириной окна дифференциального дискриминатора 20%. Исследование проводят в 3 стандартных проекциях: передне-задней прямой, левой передней косой и левой латеральной. Первую сцинтиграфию выполняют спустя 5-10 мин после инъекции радиоизотопного препарата с применением параллельного высокоэнергетического коллиматора и экспозицией 6 мин на проекцию. Через 2-4 часа после введения препарата в тех же проекциях проводят повторную сцинтиграфию миокарда для оценки характера вымывания индикатора. Для оценки и интерпретации сцинтиграмм используют программу “MYOK” (фирма “Matrix Computer AG”, Швейцария), позволяющую вычитать фон, сглаживать изображение миокарда, проводить его автоматическое разделение на 12 секторов, определять интенсивность сцинтилляционного счета в каждом из них, а также оценивать вымывание индикатора. Наибольший уровень счета в одном из секторов принимается за 100% и по отношению к нему определяется уровень сцинтилляционного счета в остальных сегментах миокарда левого желудочка. Снижение аккумуляции таллия-199 в том или ином секторе считают статистически значимым в случае, если уровень счета в нем составляет менее 70% от максимального (Чернов В.И. и соавт., 1996). По результатам сцинтиграфии определяют количество гипоперфузируемых сегментов (ГПСисх). 2. Через 2-3 дня (период, необходимый для выведения таллия-199 из организма) больному назначают антиангинальный препарат per os и на максимуме его действия повторяют нагрузочную сцинтиграфию миокарда с таллием-199 по вышеописанной методике с воспроизведением того же объема нагрузки во время велоэргометрии, который выполнялся исходно. На максимуме действия антиангинального препарата определяют количество гипоперфузируемых сегментов (ГПСмах). 3. Определяют процент уменьшения или увеличения количества гипоперфузируемых сегментов (%ГПС) по формуле:

% ГПС=(ГПСмах-ГПСисх)(100%/ГПСисх

При уменьшении количества гипоперфузируемых сегментов не менее чем на 30% доза антиангинального препарата является эффективной.

Примеры расчета:

Пример 1. У больного Д., 52 лет с диагнозом ИБС: стабильная стенокардия напряжения II функционального класса при проведении нагрузочной сцинтиграфии миокарда с таллием-199 выявлено исходно 7 гипоперфузируемых сегментов.

Через 3 дня больному внутрь назначен дилтиазем в дозе 60 мг и на максимуме его действия (через 2 часа после приема) повторно была проведена нагрузочная сцинтиграфия миокарда с таллием-199 и выявлено 2 гипоперфузируемых сегмента.

Размер преходящих дефектов перфузии уменьшился на 71%. Вывод: дилтиазем в дозе 60 мг эффективен.

Пример 2. У больного Б., 43 лет с диагнозом ИБС: стабильная стенокардия напряжения III функционального класса при проведении нагрузочной сцинтиграфии миокарда с таллием-199 выявлено исходно 5 сегментов гипоперфузии. Через 3 дня больному внутрь назначен изосорбида динитрат (нитросорбид) в дозе 10 мг и на максимуме его действия (через 2 часа после приема) повторно была проведена нагрузочная сцинтиграфия миокарда с таллием-199 и выявлено 4 гипоперфузируемых сегмента. Размер преходящих дефектов перфузии уменьшился на 25%. Вывод: изосорбида динитрат в дозе 10 мг не эффективен. Пример 3. У больного С., 48 лет с диагнозом ИБС: стабильная стенокардия напряжения II функционального класса при проведении нагрузочной сцинтиграфии миокарда с таллием-199 выявлено исходно 4 гипоперфузируемых сегмента. Через 3 дня больному внутрь назначен молсидомин ретард в дозе 4 мг и на максимуме его действия (через 2 часа после приема) повторно была проведена нагрузочная сцинтиграфия миокарда с таллием-199 и выявлено 2 гипоперфузируемых сегмента. Размер преходящих дефектов перфузии уменьшился на 50%. Вывод: молсидомин ретард в дозе 4 мг эффективен. Обоснование способа

Предложенный количественный сцинтиграфический критерий оценки эффективности антиангинальных препаратов был обоснован клиническим материалом.

Обследовано 109 мужчин в возрасте от 37 до 59 лет (средний возраст 50,7 лет) с ИБС: стабильной стенокардией напряжения II-III функциональных классов без клинических проявлений сердечной недостаточности с фракцией выброса более 50%. Обязательным условием включения пациентов в исследование было появление на пике велоэргометрии воспроизводимого ангинозного приступа и (или) депрессии сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа на 1 мм и более на расстоянии 0,08 с от точки j. На основании ведущего критерия рандомизации – наличие артериальной гипотензии: при амбулаторном измерении систолического артериального давления (АД) менее 105 мм рт.ст. (Вильнюс, 1966); по данным суточного мониторирования АД – наличие не менее 5-7 эпизодов снижения АД днем менее 108/65 мм рт.ст., ночью – 90/48 мм рт.ст. (Staessen J. et al., 1996), выделены 2 группы исследования: 1-я – 71 больной с артериальной гипотензией;

2-я – 38 больных с нормальным АД.

В среднем АД в 1-й и 2-й группах составило: систолическое АД 102,71,3 и 130,21,8 мм рт. ст. (р0,05) в группе с нормальным АД. Это позволило нам объединить всех больных в одну группу и проводить дальнейший анализ без учета исходного АД. Оценивая индивидуально с помощью метода парных велоэргометрий эффект каждого препарата, мы выделили 2 подгруппы: 1-я – 43 больных с эффективными (Tst120 c) дозами, 2-я – 25 больных с неэффективными (Tst

Источник: http://www.freepatent.ru/patents/2190960

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector