Атриовентрикулярная блокада: степени проявления — 1, 2, 3, полная, неполная, мобитц, признаки патологии и лечение

Атриовентрикулярная блокада

Атриовентрикулярная блокада – это ухудшение или же абсолютное прекращение прохождения электрических импульсов между предсердием и желудочком, вызывающее серьезные дефекты в гемодинамике и в сердечном ритме. Атриовентрикулярная блокада в разы чаще диагностируется у тех людей, у которых уже имеется в анамнезе какая-либо кардиопатология.

АВ-узел – значимая часть системы проведения импульсов, которая отвечает за то, чтобы предсердия и желудочки правильно, ритмично и последовательно сокращались.

Продвижение импульсов, которые приходят из синусового узла, немного замедляется в АВ-узле, что позволяет предсердию сократиться, а желудочку – наполниться кровью.

После короткой паузы по пучку Гиса и ножкам импульсы начинают свой путь в направлении желудочков, приводя их в состояние возбуждения и сокращения. Эта сложная система и обеспечивает корректное сокращение отделов главного органа и гемодинамические процессы.

Атриовентрикулярная блокада причины

По своей причине атриовентрикулярная блокада сердца может крыться в нарушениях функционального и органического характера. Функциональные атриовентрикулярные блокады происходят по причине повышения тонуса парасимпатического отдела НС.

Атриовентрикулярная блокада, вызванная кардиопатологией, возникает из-за фиброза или склероза системы проведения при разнообразных болезнях.

Вызвать блокаду кардиального генеза могут ревматические изменения миокарда, повреждение сердца при сифилисе, инфаркт межжелудочковой перегородки, различные кардиомиопатии, коллагенозы и миокардиты любого генеза (дифтерийного, тиреотоксического или же аутоиммунного), амило-, саркоидоз, опухолевые процессы в сердце, кардиосклероз.

Обратите внимание

Во время атриовентрикулярной блокады при органическом дефекте вначале может быть только частичная блокада, которая при прогрессировании основной болезни может перерасти в третью степень.

Вызвать развитие АВ-блокады способны и некоторые операции и хирургические манипуляции: установка протеза на артериальный клапан, вмешательство по поводу ВПС, введение катетера в правые отделы сердца и др.

Иногда врачами регистрируется также врожденная атриовентрикулярная блокада (примерно пять случаев на сто тысяч новорожденных). Если блокада у ребенка с рождения, то можно обнаружить, что некоторые участки системы проведения просто отсутствуют.

У каждого четвертого такого ребенка атриовентрикулярная блокада сочетается с еще несколькими аномалиями.

Очень часто блокада бывает вызвана передозировкой определенными медицинскими препаратами (Дигиталис, Дилтиазем, Верапамил, Хинидин, бета-блокаторы, лекарства на основе солей лития).

Атриовентрикулярная блокада симптомы

Проявления блокады и самочувствие человека при этой патологии напрямую зависят от того, чем было вызвано нарушение функции проводимости, какая степень блокады развилась, где находится повреждение (уровень), какими еще болезнями ССС страдает человек.

Если при блоке предсердно-желудочкового узла нет уменьшения ритма сердца, то больной ничего не почувствует и не заметит. Проявления становятся ощутимыми исключительно при достаточно сильном уменьшении ЧСС. Из-за того, что ЧСС и минутный объем стремительно снижаются, при любой нагрузке появляется одышка, немотивированная слабость, боли в районе грудины.

При атриовентрикулярной блокаде могут начать беспокоить такие симптомы, как спутанность сознания, головокружение, кратковременные обмороки.

Важно

При АВ-блокаде второй степени больной чувствует «перебои», «замирание» биения сердца, при третьей степени нередко случаются приступы Морганьи (резкая нарастающая слабость с сильным головокружением, темнота в глазах, боль в проекции сердца, спутанность, потеря сознания, развитие судорог и акроцианоза, который может перейти в цианоз).

Неполная атриовентрикулярная блокада обычно не имеет никаких значимых, заметных для человека проявлений. Иногда при такой форме блокады больного может беспокоить общее ухудшение состояния, одышка, утомляемость, слабые головные боли. Обычно все эти симптомы списываются на усталость от рабочих будней, и никто не относится серьезно к «тревожным звонкам» организма.

Полная атриовентрикулярная блокада заставит обратить внимание на свое здоровье даже самого безразличного к своему самочувствию человека, так как она сопровождается затрудненным вдохом при нагрузках и движении (одышкой), частыми болями, предобморочными состояниями, и нередко приводит к сердечной астме. У таких людей сильно возрастает риск развития опасного синдрома Морганьи-Стокса-Адамса.

Атриовентрикулярная блокада степени

Атриовентрикулярная блокада имеет три степени развития. Первая степень не имеет практически никаких заметных проявлений. Ее можно обнаружить лишь при проведении ЭКГ.

При исследовании можно увидеть значительно замедленную проводимость (атриовентрикулярную), при которой электроимпульсы все же достигают цели – желудочков.

На этой стадии никакого специфического лечения назначать не надо, пациент должен относиться к своему организму более внимательно и знать о том, что при сильных нагрузках и вредных привычках могут возникнуть более опасные для него состояния.

Для второй степени атриовентрикулярной блокады характерно проведение импульсов желудочками не в полном объеме. В этом случае состояние человека ухудшается прямо пропорционально продолжительности паузы между импульсами. Если адекватная помощь и правильное лечение отсутствуют, может развиться даже полная атриовентрикулярная блокада. В таком случае импульсы совершенно не доходят до желудочков.

Третья степень – абсолютная блокада. Атриовентрикулярная проводимость при таком течении болезни нарушается полностью. Сокращение предсердий берет под контроль синусовый узел, желудочки делают свои сокращения в очень медленном темпе. Все эти изменения влекут за собой тотальное нарушение всех гемодинамических процессов в теле.

Атриовентрикулярная блокада лечение

Если врач имеет подозрения, что у пациента развилась атриовентрикулярная блокада, прежде всего надо выяснить анамнез.

У больного нужно узнать, переносил ли он миокардит или инфаркт миокарда, принимал ли когда-нибудь лекарства, которые могут влиять на проводимость (блокаторы кальциевых каналов, Дигиталис, препараты лития, бета-блокаторы и др.).

При выслушивании сердца человека с АВ-блокадой слышен правильный ритм биения с большими перерывами, которые свидетельствуют о том, что желудочковые сокращения отсутствуют. Присутствует брадикардия, может быть зарегистрирован пушечный тон Стражеско. Визуально становится заметно, что вены шеи пульсируют сильнее сонной и лучевой артерий.

Совет

Если заподозрена атриовентрикулярная блокада ЭКГ является необходимым методом исследования. При первой степени блокады на ЭКГ видно увеличение PQ на 0,20 секунд и больше, при второй виден синусовый ритм и паузы из-за выпадения комплексов желудочков после P-зубца, появление комплексов Венкебаха-Самойлова.

При третьей степени ЭКГ дает информацию о том, что количество желудочковых комплексов почти в три раза меньше предсердных (от двадцати до пятидесяти за минуту). Если врачу для установления диагноза недостаточно ЭКГ, назначается суточный мониторинг.

Во время такого исследования появляется возможность обнаружить не только атриовентрикулярную блокаду, но и проследить связь симптомов с нагрузками и употреблением каких-либо лекарственных средств.

Как уже говорилось, в терапии нуждается только вторая-третья стадия, а при первой показано наблюдение в динамике. Лечение же серьезных проявлений и состояний, связанных с атриовентрикулярной блокадой, зависит от характера развития патологии и беспокоящих симптомов.

Если причина блокады кроется в медикаментах, достаточно будет просто провести коррекцию дозировки (уменьшить) или же совсем отменить препарат, заменив его более безопасным. Если у человека имеются сопутствующие кардиопатологии, могут быть назначены бета-адреномиметики.

Сейчас широко применяют  Добутамин и Изадрин, а также Атропин. При атриовентрикулярной блокаде однопроцентный Атропин вводят четырехкратно (интервал – шесть часов) по одному миллилитру. Изадрин рекомендуют употреблять под язык по таблетке с интервалом в два-три часа.

Обычно его принимают не более сорока восьми часов, так как за это время ритм биения сердца восстанавливается. Если состояние тяжелое, можно начать введение препарата в вену капельно. Для этого нужно один миллилитр раствора препарата (0,02%) смешать с пятьюстами миллилитрами пятипроцентной глюкозы.

Систему настроить на десять-двадцать капель в шестьдесят секунд. В последующие один-три дня средство принимать сублингвально.

Обратите внимание

Если атриовентрикулярная блокада сопутствует миокардиту или инфаркту, тактика лечения имеет определенные особенности. Сначала больному ставят капельницу с Изадрином (один миллилитр 0,02% раствора на пол-литра пятипроцентной глюкозы).

Когда эффект получен и сердце начало сокращаться со скоростью пятьдесят-шестьдесят раз за одну минуту, нужно перевести больного на таблетки Алупента. Алупент дают по одной таблетке в четыре-шесть часов.

Основной недостаток этих средств – нестабильный эффект, сухость в ротовой полости.

Если у больного ИБС или стенокардия, эпизоды появления болей на фоне приема Изадрина или Алупента могут участиться. Во время введения Изадрина в вену нужно ввести Преднизолон (до ста восьмидесяти миллиграмм).

При атриовентрикулярной блокаде с миокардитом эффективным является лечение большими дозами Преднизолона на протяжении недели — десяти дней. В сутки дают до восьмидесяти миллиграмм препарата одинаковыми дозами в три приема. Как только эффект получен, дозу нужно медленно снижать до пятнадцати – десяти миллиграмм, а в течение четырех-восьми недель совсем отменить Преднизолон.

Если у больного развилось осложнение атриовентрикулярной блокады – острая сердечная недостаточность, нужно вводить Глюкагон в вену. Сначала средство вводят из шприца в количестве пять миллиграмм, а затем через капельницу (от двух до десяти мг в шестьдесят минут).

Если атриовентрикулярная блокада имеет течение хроническое, назначают Коринфар, Теопэк, Беллоид. Коринфар обычно пьют три раза в сутки по одной или две таблетки. Длительность приема решает врач. В первые пару дней Теопэк пьют по половине таблетки раз в сутки, позднее – по целой таблетке однократно.

Если человек начал жаловаться на ухудшение сна, плохой аппетит, боль в желудке, голове, количество препарата надо уменьшить, а если симптомы не ушли – отменить совсем. Теопэк не применяют, если у больного гиперфункция щитовидной железы, эпилепсия или беременность.

Важно

При язве желудка и ДПК это лекарственное средство используют крайне осторожно под мониторингом. Беллоидом проводят терапию в течение недели, после трехдневного перерыва курс повторяют. Принимают лекарство по одному драже от трех до шести раз в день. Если развилась сонливость днем, дозу Беллоида снижают.

Препарат не используют, если человек болен глаукомой.

Если при атриовентрикулярной блокаде возникла застойная сердечная недостаточность, целесообразно ввести в схему терапии диуретические препараты, вазодилататоры. Из диуретиков используют Гидрохлортиазид, Метолазон, Фуросемид, Спиронолактон и др.

Гидрохлортиазид принимают раз в день, дозировка – от двадцати пяти до ста миллиграмм. Метолазон назначают по десять миллиграмм, один прием в день. Дозировку Фуросемида подбирают индивидуально, кратность приема – один-два раза в сутки, количество препарата – от двадцати до двухсот миллиграмм.

Спиронолактон принимают два раза в день по пятьдесят – сто миллиграмм.

Если консервативное лечение атриовентрикулярной блокады особых результатов не показало, больному назначают операцию, заключающуюся в имплантации кардиостимулятора.

После такой операции все неприятные симптомы перестают беспокоить человека. Кардиостимулятор ставят и в том случае, если больной имеет третью степень блокады, но она его совершенно не беспокоит.

Читайте также:  Атеросклероз почечных артерий: причины, симптомы, лечение и операция

Это делается для предупреждения наступления внезапной сердечной смерти.

Атриовентрикулярная блокада – достаточно серьезная болезнь, которая способна доставить немало неприятностей. Именно поэтому важно проходить регулярные осмотры у кардиолога при наличии каких-нибудь кардиопатологий. Особенно это касается пожилых людей. Необходимо также правильно питаться, употреблять продукты с калием и магнием в своем составе.

Источник: https://vlanamed.com/atrioventrikulyarnaya-blokada/

Полная атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада ІІІ степени)

Полная атриовентирулярная блокада возникает при полном отсутствии проведения импульса от предсердий к желудочкам при этом предсердие и желудочки сокращаются независимо друг от друга.

Полный атриовентрикулярный блок встречается с частотой 1:15000 живорожденных детей.

Описано несколько гистологических типов полного АВ-блока: отсутствие анатомической связи между предсердием и АВ-узлом, прерывание на уровне пучка Гиса, функциональная слабость синусового узла и дистальной проводящей системы.

Совет

Различают наследственную, врожденную и приобретенную формы полной АВ-блокады, которые отличатся не только по этиологии, но и по характеру течения и прогнозу.

Врожденная полная АВ-блокада может существовать как самостоятельное заболевание, однако, около четверти врожденных АВ-блокад возникает на фоне врожденных пороков сердца, перенесенной пренатальной гипоксии, врожденных пороков развития нервной системы. Не исключена роль аутоиммунного процесса в поражении проводящей системе сердца плода.

Также показано наличие ассоциации между HLA-DR3, В8, Мв2 галлотипами у матери и плода. При наличии SSA антител у матери и АВ-блокады у плода установлена ассоциация с галлотипами А1, В8, DR3, Мв2, Мт2.

Наследственные АВ-блокады обусловлены диффузной инфильтрацией проводящей системы сердца липидными, белковыми или полисахаридными комплексами в результате дефекта соответствующих ферментных систем, ответственных за их синтез, нередко сопровождаются поражением сократительного миокарда.

Наследственные АВ-блокады при болезни Лева, болезни Ленегра обусловленны дегенеративными процессами в клапанном аппарате сердца и проводящей системы.

Нередко наследственные формы полной АВ-блокады возникают при болезни Керс-Сейра (патология митохондрий), болезни Фабри (липоидоз сердца), гликогенозе, мукополисахаридозах, наследственных заболеваниях соединительной тканей (болезнь Елерс-Данлоса, СКВ).

Приобретенные АВ-блокады у новорожденных чаще всего возникают в результате, токсического, воспалительного повреждения, гипоксии, у детей, перенесших тяжелую асфиксию в родах, родовую травму ЦНС, реже без определенных причин. Ятрогенные АВ-блокады возникают при передозировке сердечными гликозидами, в-блокаторами. Преходящий атриовентрикулярный блок также может быть следствием диагностической ангиографии при проведении обследования младенцев по поводу дефекта межжелудочковой перегородки, при гиперваготонии.

Клинически АВ-блокада проявляется брадикардией, ощущением общей слабости, головокружением, склонностью к синкопальным состояниям (приступ Морганьи – Адамса – Стокса).

Обратите внимание

Нередко врожденная АВ-блокада приводит к развитию кардиомегалии, обусловленной гемодинамическими нарушениями (компенсаторное увеличение ударного объема ЛЖ при редком пульсе — гемодинамическая дилатация, а впоследствии, при поражении миокарда – миогенная дилятация), увеличения интервала Q-T (свидетельствует об асинхронном процессе реполяризации в миокарде, чаще наблюдается при дистальных типах блокады, кардиомегалии, патологической ваготонии, электролитном дисбалансе), развития ригидного ритма, сердечной недостаточности.

Выделяют проксимальну и дистальную АВ-блокады. При проксимальной блокаде эктопический водитель ритма расположен в АВ-соединении ниже места блокады, при дистальной АВ-блокаде – в одной из ножек пучка Гиса.

Характеристика ЭКГ. Проксимальна АВ-блокада:

-комплексы QRS с частотой 40-60 уд./мин;

-интервал РР одинаковый, не отвечает интервалу RR;

-отсутствует связь между зубцом Р на комплексом QRS (3:1, 4:1);

-комплексы QRS обычной формы, шириной не больше 0,12с;

-регистрируются сливные комплексы

Дистальная АВ-блокада:

полное разъединение предсердных и желудочковых комплексов;

-интервалы РР и RR постоянные, но RR больше, чем РР;

-уменьшение количества желудочковых сокращений (уменьшение комплексов QRS) до 40—45

/мин. и меньше;

-желудочковые комплексы широкие и деформированные;

Лечение АВ-блокады заключается в рациональном лечении основного заболевания (инфаркт миокарда, миокардит и др.).

Следует отменить лекарственные средства, которые способствуют нарушению предсердно-желудочковой проводимости (сердечные гликозиды, адреноблокаторы, верапамил, новокаинамид, аймалин и другие антиаритмические средства, препараты калия).

При полной поперечной блокаде проксимального типа иногда применяют атропин (0,1% раствор 0,1 мл подкожно), беладонну, беллоид, однако эффект от использования этих средств непостоянен, в лучшем случае они предоставляют временное действие.

При блокадах дистального типа эти средства противопоказаны, поскольку могут увеличить степень блокады. Для улучшения электрической стабильности миокарда применяют витаминные препараты, кардиотрофики (кудесан, рибоксин). При сердечной недостаточности рекомендуют сердечные гликозиды, ИАПФ (каптоприл, эналоприл), мочегонные препараты.

Все блокады, которые привели к нарушениям периферического кровообращения, приступам Морганьи – Адамса – Стокса, сердечной недостаточности, а также неполная и полная блокады дистального типа являются показанием к применению постоянной или временной желудочковой ЭКС.

Абсолютным показанием к установлению ЭКС является:

— любая форма полной АВ-блокады в сочетании с застойной сердечной недостаточностью, которая возникла внутриутробно о или после рождения;

— любая форма АВ-блокады в сочетании с врожденным пороком сердца (L-транспозиция магистральных сосудов с атрезией или стенозом легочной артерии или большим ДМЖП, стеноз аорты с градиентом давления больше 60 мм рт. ст.);

— кардиомегалия, обусловленная миогенной дилатацией ЛЖ;

— средняя дневная частота желудочкового ритма менее 55 в минуту;

— дистальная форма блокады (широкий комплекс QRS больше 0,1 с);— удлинение интервала Q-T на 50 мс и более от нормативных значений;

— частые мультиформные желудочковые эктопии;

— эпизоды асистолии больше 2 из на ЭКГ покоя или при холтеровськом мониторировании.



Источник: https://infopedia.su/1×765.html

В чем опасность для жизни атриовентрикулярной блокады узла сердца?

В процессе функционирования сердечной мышцы может возникнуть нарушенная атриовентрикулярная проводимость сигналов для совершения сокращений.

Передаваемые предсердиями импульсы через атриовентрикулярный (AB) узел могут просто ослабнуть или вовсе прекратиться.

В таких случаях говорят об предсердно-желудочковой АВ-блокаде, которая способна привести к нарушению сердечного ритма. Симптомов у больного может и не быть.

У глубоко зашедших преград нулевая проводимость, которой нужна неотложная помощь

Что такое атриовентрикулярная блокада сердца?

Прежде чем разбираться, что такое АВ-узловая блокада, нужно понять механику сокращений. Нормальным сокращение сердечной мышцы считается, когда частота ударов в минуту составляет 60-80. Благодаря этому ритму сердце может нагнетать кровь по сосудам и доставлять кислород к жизненно важным органам.

https://www.youtube.com/watch?v=q9sn3wKBYUg

При нормальном функционировании миокарда биоэлектрические импульсы распространяются нормально. Генерируются сигналы на сокращение в синусовом узле, после чего передаются по предсердным волокнам к атриовентрикулярному узлу и затем к желудочкам.

Нарушение атриовентрикулярной проводимости может образоваться на каждом из 4-х уровней. Блокада может быть:

  • атриовентрикулярная;
  • внутрипредсердная;
  • внутрижелудочковая;
  • синоатриальная.

Никакой угрозы для здоровья нет при образовании преграды внутри предсердия, а синоатриальная может развиться из-за слабости синусового узла.

Внимание! Часто слабость синусового узла у ребенка сопровождается брадикардией.

Наибольшую опасность представляет предсердно-желудочковая AВ-блокада 2 и 3 степени, которая способна нарушить гемодинамику.

Статистические показатели

Согласно исследованиям методом суточного мониторинга получили следующие результаты по встречаемости предсердно-желудочковой АВ-блокады.

В группе риска находится и ребенок

  • 2% молодых здоровых людей с недугом 1 степени.
  • 5% молодых людей с выраженными патологиями сердца и сосудов с 1 степенью заболевания.
  • У 15% исследуемых старше 60 лет встречается АВ-блокада 1-3 степени.
  • Среди исследуемых старше 70 лет – 40%.
  • У 13% исследуемых с инфарктом миокарда встречается блокада 1,2 и 3 степени.
  • В 3% случаев блокада появляется из-за медикаментозного лечения, называется ятрогенной.
  • В 18% случаев — летальный исход из-за атриовентрикулярной блокады.

С возрастом блокада переходит в выраженные формы: ребенок с легкой формой должен быть вылечен вовремя

АВ-блокады: виды и классификация

Различается полная или неполная АВ-блокада. Разница в том, что при полной блокаде импульсы не передаются от предсердия к желудочку, а при неполной – частичная передача импульсов.

По времени выделяют:

  1. Кратковременную.
  2. Случайную.
  3. Периодическую.
  4. Постоянную.

Помимо вышеприведенных видов и типов, разновидность, определенная по степени тяжести, причисляется после определения по ЭКГ (электрокардиограмма) глубины поражения проводников импульсов.

На ЭКГ картина наблюдается частичными паузами между сокращениями

АВ-блокада 1 степени: характеристики нарушений

Первую степень АВ-блокаде причисляют, когда замедление передачи импульса осуществляется не более, чем на 0,2 сек. При этом сохраняется нормальный сердечный ритм, потому увидеть его можно только по электрокардиографической кривой (расстояние PQ-комплекса расширяется).

Если происходит проксимальная блокада, то желудочковый комплекс не деформируется, а QRS становится шире и деформируется при дистальной форме. Ширина достигает свыше 0,3 секунд, что показывает нарушение проводимости.

Диагностировать первую степень важно при миокардите, так как после лечения болезни она пропадает. Для установления диагноза недостаточно только ЭКГ-признаков при АВ-блокаде. Необходимо опираться на клинические симптомы.

Атриовентрикулярная блокада 2 степени: характеристика нарушений

Сигналы передаются в желудочки, частично гасясь в АВ-узле. Это можно проследить на электрокардиограмме по «пропаже» желудочковых комплексов. Необходимо подсчитывать отдельно сокращения в предсердии и в желудочке. На основе этого составляется соотношение сокращений, к примеру, 4:1 или 2:1.

Можно разделить на следующие стадии:

  1. Блокада 2 степени 1 типа (Мобитц 1). На ЭКГ просматриваются размеренно удлиняющиеся PQ-интервалы, после чего теряется желудочковое сокращение. Данный тип наиболее характерный для блокады в проксимальных отделах, по этой причине желудочковые комплексы остаются неизменными.
  2. Блокада 2 степени типа Мобитц 2. В блокаде второй степени 2 типа также наблюдается «пропажа» комплексов из желудочков, но этому не предшествуют удлинения PQ-интервала. Возникает при неполной проводимости в трифаскцикулярном пучке. Потому можно проследить иногда расширенные и деформированные желудочковые комплексы.
  3. Третий тип. Выпадение из желудочкового комплекса происходит в правильном порядке (каждый второй, третий или четвертый комплекс), характеризуясь брадикардией. Данный тип считают показателем прогрессирования фактора, вызвавшего нарушение проводимости. Может встретиться на проксимальном или дистальном уровне. При этом комплекс QRS может как изменяться, так и оставаться в правильной форме.

Атриовентрикулярная блокада 3 степени: характеристика нарушений

Третью степень блокаде причисляют, когда импульсы полностью преграждаются в AB-узле. Далекозашедшая АВ-блокада не позволяет достигать сигналам на сокращение желудочков, потому происходят нескоординированные друг с другом сокращения. При этом предсердия учащеннее работают, потому как возбуждаются легче.

Причинами к полной (нулевой проводимости) АВ-блокаде могут быть очаги в проксимальном или дистальном уровне.

При проксимальном очаге ритм желудочков находится в пределах 50 сокращений в минуту. На ЭКГ — неизменность желудочковых комплексов.

При дистальном очаге на ЭКГ наблюдаются изменения в QRS-комплексе, одновременно брадикардия может достичь отметки в 25-32 сокращения в минуту.

Читайте также:  Синдром верхней полой вены: симптомы сдавления, лечение

Важно! Возможно сочетание полной AВ-блокады с трепетанием или фибрилляцией предсердий. Подобное редкое явление называется синдромом Фредерика — инвалидность. На ЭКГ — частые предсердные и редкие желудочковые сокращения (симптомы АВ-блокады).

Факторы и причины

Все факторы сказываются в одном – ребенок имеет плохую проводимость АВ-узла

При отсутствии поражения миокарда первая степень блокады может встретиться и у здоровых людей. Она преходящая (транзиторная) и не имеет никаких клинических симптомов, потому обнаруживается только при плановых осмотрах у кардиолога.

Развиться первая степень нарушения проводимости может у больных вегето-сосудистой дистонией гипотонического типа из-за преобладания парасимпатических влияний на сердце.

Если первая степень блокады стойкая, то стоит задуматься о возможных патологиях сердца.

Важно

Вторая и третья степень нарушения проводимости сигналов о сокращении возникают на фоне поражений миокарда органического характера. К недугам причисляют:

  1. Ишемическую болезнь сердца. При ишемии миокард претерпевает гипоксию. Из-за этого функциональная способность сердца резко понижается. На миокарде появляются участки с плохим сокращением, из-за чего импульсы по ним не могут передаваться. Если данные очаги располагаются на пути передачи импульсов с предсердий к желудочкам, то развивается блокада узла атриовентрикулярного.
  2. Инфаркт миокарда. В остром и подостром периоде вызвать нарушение проводимости могут погибшие ткани миокарда.
  3. Порок сердца. Может быть врожденным или приобретенным. Независимо от типа механизм нарушения в том, что сердце имеет морфологические нарушения, которые вынуждают орган изменять структуру камер.
  4. Кардиосклероз. Следствие миокардита, при котором сердечная ткань заменяется рубцовой, неспособной к проведению импульсов.
  5. Артериальная гипертония. При длительном низком давлении развивается левожелудочковая кардиомиопатия, которая вызывает ухудшение проводимости.

Заболевания других органов могут привести к атриовентрикулярной блокаде. Среди них можно выделить:

  • сахарный диабет;
  • гипотериоз;
  • язва желудка;
  • интоксикация медикаментами, наркотиками, алкоголем;
  • инфекционные и простудные заболевания.

Симптомы

Трем степеням нарушения проводимости соответствуют идентичные признаки

При наличии атриовентрикулярной блокады (нарушения проводимости) 1 степени практически нет симптомов или они в скудном количестве. Однако часто больные жалуются на следующие симптомы:

  • быстрая утомляемость;
  • одышка при физических нагрузках;
  • чувство перебоя в функционировании сердечной мышцы;
  • головокружения;
  • предобморочные состояния;
  • звон в ушах.

Симптомы сильно проявляются после бега, так как из-за существующей блокады кровь не может полноценно циркулировать, разнося кислород к органам и клеткам.

При 2 и 3 степени признаки заметнее. Брадикардия (пульс менее 50 в минуту) ведет к кратковременной потере сознания (не более 1,5-2 минут). Данный симптом называют приступом МЭС, угрожает жизни, потому как имеется риск полной остановки сердечной деятельности.

Благодаря тому, что миокард находит иные пути для передачи импульсов, сердце начинает функционировать как обычно или чуть реже, и больной приходит в чувство. Но при данном симптоме необходимо сразу же обратиться к врачу, потому как больному нужно лечение АВ-блокады в кардиологическом или терапевтическом отделении больницы и вживление электрокардиостимулятора.

Важно! Если больной не приходит в сознание, необходима неотложная помощь.

Диагностика

У инвалидов 3 группы может быть полная АВ-блокада

Чтобы диагностировать нарушенную проводимость, проводятся следующие мероприятия:

  1. ЭКГ. На снятых данных можно увидеть ЭКГ-признаки брадикардии. Наблюдается увеличение интервала между P-P зубцами, которые отражают предсердные сокращения. Увеличенное расстояние между комплексами QRS будет характеризовать сокращения в желудочках. Если АВ-блокада узла 2 степени 1 или 2 типа Мобитца, то на ЭКГ наблюдаются «выпадения» желудочковых сокращений. Третья степень характеризуется дефицитом пульса, а нормальный ритм предсердий сохраняется и имеется низкий ритм желудочков (не более 20-30 ударов в минуту).
  2. УЗИ сердца. Чтобы выявить физиологическую патологию, проводится эхокардиография, которая позволяет выявить локализацию блокады, оценить сократительную способность мышечных тканей.
  3. Мониторинг по Холтеру. В течение одних или двух суток проводится контроль артериального давления, который позволяет выявить периодичность и степень появления блокады.
  4. ЭКГ с физическими нагрузками для пациентов с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью.

Полный план обследования определяется лечащим врачом и может иметь изменения в каждом индивидуальном случае. От степени лечение может варьироваться.

Лечение

Атриовентрикулярная блокада первой степени не лечится, если не вызвана патологиями сердца или другими заболеваниями. В подобной ситуации, чтобы устранить легкое нарушение проводимости сердечных импульсов, привносят изменения в образе жизни.

Врачи рекомендуют отказаться от вредных привычек, не есть жареную пищу, больше употреблять овощей и фруктов, проводить время на свежем воздухе.

Если АВ-блокада узла сердца возникла из-за вегето-сосудистой дистонии, советуют контрастные души. При наличии слабости и быстрой утомляемости увеличить активность можно, подняв артериальное давление и участив пульс при помощи настоек женьшеня или элеутерококка.

Если диагностирована АВ-блокада 2 или 3 степени, в особенности с приступами МЭС, нужно лечение.

Первое — лечить сердечные и иные заболевания, нарушающие проводимость AВ-узла (предсердно-желудочковая АВ-блокада) – есть неотложная помощь экстренной формы. До того как поставлен диагноз и причины блокады, пациенту назначают атропин, глюкагон или преднизолон.

Обычно после устранения главного фактора нарушения проводимости атриовентрикулярного узла функционирование его восстанавливается. Но при наличии рубца данное место в узле будет стойко влиять на проводимость. Потому консервативная лечебная терапия часто заменяется хирургическим вмешательством, и пациенту устанавливают кардиостимулятор.

Источник: http://LechiSerdce.ru/aritmiya/803-atrioventrikulyarnoy-blokadyi.html

Атриовентрикулярная блокада

Общие данные

Атриовентрикулярная блокада – это патологическое состояние, при котором нарушено распространение возбуждения в сердце от предсердий к желудочкам. При этом происходит нарушение сердечного ритма, циркуляции крови.

Между предсердиями и желудочками сердца находится атриовентрикулярный узел – скопление клеток, напоминающих по строению и функции нервные.

Совет

Он принимает электрические импульсы из предсердий, задерживает их на доли секунды, а затем отправляет в желудочке. Благодаря этому отделы сердца сокращаются последовательно, кровь циркулирует правильно.

При атриовентрикулярной блокаде задержка нервного импульса становится более продолжительной, либо он не проходит вообще.

Причины атриовентрикулярной блокады

В большинстве случаев атриовентрикулярная блокада является одним из симптомов различных заболеваний сердца:

  • Стенокардия – сужение коронарных артерий сердца, которое проявляется в виде периодических болей за грудиной.
  • Инфаркт миокарда.
  • Кардиомиопатия – поражение сердечной мышцы, которое не связано с нарушением кровообращения в венечных артериях сердца и его пороками.
  • Миокардит – воспаление сердечной мышцы.
  • Поражение сердца при ревматизме.
  • Пороки сердца.
  • Опухоли сердца.
  • Поражения сердца при сифилисе, дифтерии, грибковых инфекциях и пр.

Атриовентрикулярная блокада может развиваться у спортсменов при интенсивных тренировках, во время приема некоторых лекарственных препаратов (антиаритмические средства, спазмолитики).

Симптомы атриовентрикулярной блокады

Существует три степени атриовентрикулярной блокады. Каждая из них проявляется собственными симптомами.
При первой степени атриовентрикулярной блокады нервные импульсы из предсердий в желудочки проводятся медленнее, чем в норме.

Это никак не сказывается на состоянии человека: он чувствует себя совершенно нормально. Изменения обнаруживают случайно во время проведения электрокардиографии.

Если частота сердечных сокращений падает ниже 60, то может беспокоить слабость, повышенная утомляемость, одышка, боли за грудиной.

При второй степени атриовентрикулярной блокады некоторые импульсы из предсердий в желудочки не доходят. То есть предсердия отправляют кровь к желудочкам, а желудочки не прокачивают ее к органам и тканям. Когда такое происходит, человек неожиданно чувствует слабость, головокружение, у него темнеет в глазах. Может возникнуть одышка, боль за грудиной, потеря сознания.

При третьей степени атриовентрикулярной блокады импульсы от предсердий к желудочкам не проходят совсем. Желудочки начинают сами генерировать импульсы и сокращаться с частотой 40 ударов в минуту.

Возникают те же симптомы, что при второй степени блокады, но они выражены сильнее. Если частота сердечных сокращений падает до 20 ударов в минуту и ниже, то мозг перестает получать необходимое количество кислорода.

Человек теряет сознание, его кожа становится синюшной.

Что можете сделать вы?

Атриовентрикулярная блокада II и III степени – тяжелое заболевание, которое нуждается в срочном лечении. При возникновении симптомов необходимо обратиться к кардиологу. Согласно статистике, у больных с атриовентрикулярной блокадой высок риск развития внезапной смерти в результате остановки сердца.

Если возникают симптомы, напоминающие III степень атриовентрикулярной блокады, нужно немедленно вызвать «Скорую помощь».

Что может сделать врач?

Атриовентрикулярную блокаду выявляют при помощи электрокардиографии. Она помогает увидеть все нарушения распространения электрического импульса в сердце.

При первой степени атриовентрикулярной блокады обычно достаточно наблюдения у кардиолога – специального лечения не требуется. Нужно с осторожностью принимать медикаментозные препараты, которые влияют на работу сердца. Если врач назначает такие средства, то пациент должен предупредить его о нарушении сердечного ритма.

При второй и третьей степени атриовентрикулярной блокады устанавливают кардиостимулятор. Во время приступа, когда импульсы от предсердий совсем не проводятся к желудочкам, требуется экстренная помощь.

Прогноз

При I степени блокады прогноз благоприятный. При II и III степени больные часто становятся нетрудоспособными. Применение кардиостимулятора помогает существенно улучшить качество их жизни и продлить ее. При врожденной блокаде прогноз благоприятнее, чем при приобретенной.

Профилактика

Своевременное лечение заболеваний сердца помогает предотвратить развитие атриовентрикулярной блокады.

Материал подготовлен редакцией проекта «Здоровье Mail.ru».

Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Источник: https://health.mail.ru/disease/atrioventrikuljarnaja_blokada/

Атриовентрикулярная блокада 2-й степени — неполная

Для атриовентрикулярной блокады 2-й степени характерно, что часть импульсов, вышедших из синусового узла, не проходят атриовентрикулярное соединение и к желудочкам не попадают. Следовательно, эта часть синусовых импульсов, заблокированных атриовентрикулярным соединением, не может вызвать возбуждение желудочков.

Поэтому на электрокардиограмме после зубца Р (возбуждение предсердий) желудочкового комплекса QRS, отображающего возбуждение желудочков, не будет. Таким образом, синусовые импульсы, прошедшие атриовентрикулярное соединение, приведут к формированию комплекса QRS.

Это отчетливо будет видно на ЭКГ ленте: вслед за зубцом Р будет записываться комплекс QRS.

Обратите внимание

Напротив, синусовые импульсы, не прошедшие атриовентрикулярное соединение, будут «одинокими», без связи с комплексом QRS, что хорошо заметно на электрокардиограмме: вслед за зубцом Р на ЭКГ ленте записывается прямая изоэлектрическая линия.

Рис. 56.

Заблокированный синусовый импульс

В зависимости от того, как часть синусовых импульсов не проходит атриовентрикулярное соединение и теряется в нем, различают несколько вариантов атриовентрикулярной блокады 2-й степени. а) Вариант Мобитц 1 В ряде случаев атриовентрикулярная проводимость как бы постепенно ухудшается с каждым последующим проведением очередного синусового импульса, достигая в определенный момент такого ухудшения, что проведение импульса становится невозможным. Предположим, что из синусового узла вышло четыре импульса. Первый из них пройдет атриовентрикулярное соединение без существенной задержки (время прохождения — интервал Р—Q равен 0,12″). Второй импульс тоже пройдет атриовентрикулярное соединение, но затратит на это времени больше, чем первый (время прохождения — интервал Р—Q равен 0,14″). Третий импульс также пройдет по атриовентрикулярному соединению: с огромным трудом, с большой задержкой — но пройдет (время прохождения — интервал равен 0,16″). А вот четвертому импульсу не повезло: атриовентрикулярная проводимость к этому моменту настолько ухудшилась, что его проведение стало невозможным.

Читайте также:  Злокачественная артериальная гипертензия: симптомы, течение и методы лечения

Рис. 57.

Неполная атриовентрикулярная блокада 2-й степени, Мобитц 1, 4:3

Такой вариант блокирования проведения синусового импульса по атриовентрикулярному соединению назван вариант Мобитц 1. При этом подчеркивается периодика прохождения синусовых импульсов 4:3, т.е. из четырех синусовых импульсов атриовентрикулярное соединение прошло только три.

Естественно, что при варианте Мобитц 1 может наблюдаться и другая периодика, например 5:4, 6:5 и т.д.

Могут иметь место также иные темпы постепенного затруднения проводимости каждого последующего синусового импульса, и как следствие, время прохождения атриовентрикулярного соединения будет отлично от нашего случая, например изменение интервала P=Q в пределах 0,16″— 0,19″— 0,22″. Постепенное удлинение интервала P=Q описали независимо друг от друга Венкебах и Самойлов. В их честь эта разновидность периодики названа периодикой Венкебаха—Самойлова. б) Вариант Мобитц 2 По мере ухудшения условий проведения синусового импульса по атриовентрикулярному соединению наблюдается другой вариант неполной блокады — Мобитц 2. При этом варианте проводимость соединения настолько ухудшена, что после прохождения одного синусового импульса проведение к желудочкам второго становится уже невозможным. На электрокардиограмме в этом случае отчетливо заметно, что после прохождения первого синусового импульса (зубец Р1) — формируется желудочковый комплекс QRS, а проведение второго импульса заблокировано; после зубца Р2 нет комплекса QRS, на ЭКГ ленте вычерчивается прямая изолиния. Важно подчеркнуть, что в связанных предсердно-желудочковых комплексах Р—QRS интервалP=Q остается постоянным, т.е. не изменяется в отличие от варианта Мобитц 1. Поэтому Мобитц 2 называют еще и вариант неполной атриовентрикулярной блокады с постоянным (фиксированным) интервалом Р—Q.

Рис. 58.

Неполная атриовентрикулярная блокада 2-й степени, Мобитц 2, 2:1

Указанная периодика 2:1 свидетельствует, что из двух синусовых импульсов атриовентрикулярное соединение прошел только один. Естественно, имеет место и другая периодика, например 3:1, которая подразумевает, что из трех синусовых импульсов только один пройдет атриовентрикулярное соединение и достигнет желудочков, возбудив их. Бывают периодики 4:1, 5:1, 6:1. в) Вариант «высокостепенная блокада» Какова же будет частота возбуждения (сокращения) желудочков при периодике 4:1, если синусовый узел вырабатывает, скажем, 80 импульсов в минуту? Всего 20 сокращений в минуту. Конечно, при такой частоте сердечных сокращений пациент будет находиться в критическом состоянии. Поэтому, учитывая особую опасность для жизни пациента, периодики 4:1 и выше выделяют в особый вариант неполной атриовентрикулярной блокады — высокостепенная блокада.

Наконец, по мере дальнейшего ухудшения атриовентрикулярной проводимости наступает такое состояние, когда ни один синусовый импульс не проходит атриовентрикулярное соединение. Это и есть полная атриовентрикулярная блокада.

Источник: Ю. И. Зудбинов. Азбука ЭКГ. 2003

Источник: https://med-books.info/kardiologiya_730/atrioventrikulyarnaya-blokada-stepeni-44414.html

Атриовентрикулярная блокада – причины, степени, симптомы, лечение

Атриовентрикулярная блокада подразумевает под собой заболевание сердца, при котором частично или полностью отсутствует проходимость электрического импульса между предсердием и желудочком. Причиной часто становятся различные болезни сердца. По симптомам определяют степень АВ-блокады и назначают эффективное лечение

Атриовентрикулярная блокада приводит к нарушению сердечного ритма и гемодинамике. Часто отмечается у лиц, у которых уже имеются проблемы с сердцем.

Отличная работа АВ-узла позволяет предсердиям и желудочкам работать в такт, ритмично и правильно. Из синусового узла импульс попадает в атриовентрикулярный узел, где немного задерживается.

В этот момент предсердие сокращается, а желудочек наполняется кровью. После недлительной паузы импульсы по пучку Гиса и ножкам направляются к желудочкам, приводя их в возбуждение и сокращение.

Корректная работа сохраняет правильную работу сердечной системы.

Любые отклонения в работе сердца являются очень серьезными. В зависимости от степени заболевания и протекающих симптомов, врачи говорят о летальности исхода. АВ-блокада также может спровоцировать смерть, если функция проведения импульсов к предсердиям и желудочкам значительно нарушена.

Причины атриовентрикулярной блокады

Сайт slovmed.com выделяет много причин развития атриовентрикулярной блокады. Большая их часть относится к имеющимся сердечным заболеваниям: склероз проводящей системы и идиопатический фиброз. Данные патологии отмечаются у 50% пациентов при прохождении ЭКГ. В 40% случаев причиной АВ-блокады является ИБС.

В остальных случаях врачи отмечают такие факторы болезни:

  1. Повышенный тонус блуждающего нерва.
  2. Прием лекарств: блокаторы кальциевых каналов, Амиодарон, бета-адреноблокаторы, Дигоксин, сердечные гликозиды, антиаритмические препараты.
  3. Врожденная патология.
  4. Генетические аномалии. В данном случае у ребенка при рождении сразу отмечаются различные отклонения в строении сердца и прочие аномалии.
  5. Миокардит.
  6. Ишемическая болезнь в хронической форме.
  7. Кардиосклероз.
  8. Пороки развития главного органа.
  9. Инфаркт миокарда.
  10. Хирургическое вмешательство на сердце: протезирование аортального клапана, введение катетера в правую сторону сердца и пр.
  11. Гипотиреоз – гипофункция щитовидной железы.
  12. Повышенный тонус парасимпатического отдела.
  13. Интенсивные нагрузки физического характера.

К данным отклонениям могут привести другие заболевания, например:

  • Повреждение органа при сифилисе.
  • Кардиомиопатия.
  • Ревматические изменения миокарда.
  • Коллагенозы.
  • Саркоидоз.
  • Кардиосклероз.
  • Опухоль в сердце и пр.

Органические дефекты могут привести сначала к частичному нарушению работы сердца, а затем перейти к третьей стадии АВ-блокады.

перейти наверх

Симптомы атриовентрикулярной блокады

Симптомы атриовентрикулярной блокады зависят от степени развития болезни, сопутствующих болезней сердца, состояния здоровья в общем, участка, где обнаружена патология, и пр.

Человек может себя отлично чувствовать, если при нарушениях в АВ-узле отсутствует нарушение количества сердечных ритмов. Только снижение количества ЧСС приводит к ухудшению здоровья, что может проявляться в:

  1. Немотивированной слабости.
  2. Одышке.
  3. Боли в груди.

Частыми симптомами АВ-блокады являются:

  • Головокружение.
  • Спутанность сознания.
  • Кратковременные обмороки.
  • Перебои и замирание сердца на второй стадии болезни.
  • Приступы Морганьи на третьей стадии болезни: нарастающая резкая слабость с головокружением, боль в сердце, спутанность и потеря сознания, темнота в глазах, акроцианоз, приводящий к цианозу, судороги.

При частичной атриовентрикулярной блокаде человек может не ощущать особых изменений в своем самочувствии. Многое списывается на усталость в течение рабочего дня, поскольку могут беспокоить такие признаки:

  1. Слабая головная боль.
  2. Одышка.
  3. Ухудшение состояния.
  4. Утомляемость.

При полной атриовентрикулярной блокаде игнорировать симптомы не получится, поскольку они являются следующими:

  • Частые боли.
  • Предобморочное состояние.
  • Одышка – затрудненное дыхание при движении и нагрузках.
  • Сердечная астма.

перейти наверх

Степени атриовентрикулярной блокады

Выделяют 3 степени атриовентрикулярной блокады:

  1. Первая степень характеризуется частичным нарушением проводимости импульсов от предсердий к желудочкам, когда замедленно, но продвигаются через АВ-узел. Человек может не ощущать себя плохо, нарушения наблюдаются при прохождении ЭКГ. В основном терапия никакая не проводится, однако больной должен следить за собственным состоянием и отмечать различные изменения. Также он должен знать о том, что вредные привычки и сильные физические нагрузки могут усугубить состояние. Назначаются препараты для увеличения числа сердечных сокращений. Наблюдается такая степень у спортсменов, физически здоровых лиц и у молодых.
  2. На второй стадии уже часть импульсов желудочками не проводится. В данном случае человек чувствует слабость, нестабильность ритмов сердца, потемнение в глазах. Обморочное состояние может возникнуть, если несколько импульсов подряд не достигло желудочков. Данная степень имеет различные степени выраженности:
  • Первый тип характеризуется увеличением времени проходимости сердечных импульсов к желудочкам. Если человек не получает медицинской помощи, тогда может возникнуть полная блокада проводимости.
  • Второй тип характеризуется критической задержкой импульсов, когда каждый второй импульс не доходит до желудочков.
  1. Третья степень отмечается полной блокадой проводимости импульсов. Желудочки сокращаются медленно, что приводит к нарушению кровообращения. Человек ощущает такие признаки болезни: потемнение в глазах, сниженный пульс, слабость, боль в сердце, головокружение, посинение кожи, обмороки и судороги. Часто возникает у лиц старше 70 лет. В 20% случаев прогноз неблагоприятный из-за летального исхода.

Существует другая классификация АВ-блокады, например, по уровню нарушения импульса:

  • Проксимальные – нарушение в предсердиях.
  • Дистальные – нарушение наблюдается в пучке Гиса.
  • Комбинированные – нарушения происходят в различных отделах.

Продолжительность блокады дает такую классификацию болезни:

  1. Интермиттирующая (перемежающаяся, чередующаяся) – развивается на фоне ишемии.
  2. Острая – развивается на фоне приема лекарств или инфаркта миокарда.
  3. Хроническая (постоянная).
  4. Транзиторная (преходящая).

перейти наверх

Лечение атриовентрикулярной блокады

При выявлении подобных симптомов атриовентрикулярной блокады следует обратиться к кардиологу, чтобы он провел диагностику и назначил лечение. В качестве диагностических мер выступают:

  • Общий осмотр.
  • Проведение ЭКГ, где отмечаются сердечные ритмы. Порой данный диагноз может проводиться в течение суток, чтобы выявить факторы, которые влияют на изменение проводимости импульсов.

В зависимости от степени АВ-блокады, назначается лечение:

  1. На первой стадии следует всего лишь наблюдать за состоянием здоровья пациента.
  2. На второй стадии уже проводится лечение.
  3. На третьей стадии оказывается экстренная помощь и назначается постоянная терапия.

Медикаментозное лечение включает:

  • Прием бета-адреномиметиков: Изадрин, Добутамин, Атропин.
  • Лечение болезни, которая привела к атриовентрикулярной блокаде. Здесь могут назначаться антикоагулянты, тромболитики, антибиотики, бета-блокаторы.
  • Отмена или частичная замена лекарств, которые могут приводить к АВ-блокаде: бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, антиаритмичные препараты.
  • Введение внутривенно по 5 мг и через капельницу по 2-10 мг в 60 минут Глюкагона при острой сердечной недостаточности.
  • Беллоид, Теопэк, Коринфар при хронической форме АВ-блокады.
  • Диуретики (Гидрохлортиазид, Фуросемид, Метолазон, Спиронолактон) и вазодилататоры при затяжной сердечной недостаточности.

Другими мерами лечения являются электростимуляция проводимости импульсов и установка электрокардиостимулятора. После подобной операции обычно симптомы перестают беспокоить. Электрокардиостимулятор ставят при третьей степени АВ-блокады для предупреждения сердечной смерти.

перейти наверх

Прогноз

Атриовентрикулярная блокада является серьезной болезнью, которая может привести к смерти, что является неблагоприятным прогнозом. В группу риска попадают пожилые люди, которым рекомендуется регулярно проходить медосмотр у кардиолога.

Чтобы увеличить продолжительность жизни, следует вовремя лечить болезнь, не доводить до осложнений, которыми могут быть:

  1. Приступ Морганьи-Адамс-Стокса.
  2. Кардиогенный шок.
  3. Внезапная смерть.
  4. Нарушение интеллекта и памяти.
  5. Обострение ишемической болезни.

В пищу следует употреблять калий и магний в профилактических целях.

Источник: http://SlovMed.com/atrioventrikulyarnaya-blokada

Ссылка на основную публикацию