Сосудистый шов: как проходит наложение по каррелю, виды – циркулярный, механический, боковой, инструменты, техника, требования, как делают у детей

Соединение кровеносных сосудов. Шов Карреля, Полянцева и др

11 Ноября в 21:24 10938 Для сшивания поперечно перерезанной артерии наиболее часто применяют классический циркулярный сосудистый шов Карреля. Для этого сначала на 1 этапе накладывают три узловатых шва, разделяющие окружность просвета сосуда на три равные части (рис. 16.2).

Ассистент растягивает концы этих швов-держалок и рана артерии образует равносторонний треугольник. Каждую сторону этого треугольника зашивают отдельно непрерывным обвивным (скорняжным) швом. Такое растягивание раны очень облегчает зашивание.

Рис. 16.2 Краевой сосудистый шов Карреля.

Наложение швов-держалок

II этап – наложение непрерывного обвивного шва (рис. 16.3). Начинают шить, отступив 1-2 мм от края сосуда, возле одного из швов-держалок. Накладывают краевой непрерывный обвивной шов через все оболочки сосуда. В зависимости от толщины сосудистой стенки шаг стежков варьирует от 0,5 до 2 мм. При диаметре сосуда до 3 мм, шаг шва и расстояние от края раны сокращают вдвое. После первых 2-3 стежков, начальную нить связывают с одной из нитей шва-держалки.

Рис. 16.3 Краевой сосудистый шов Карреля. Наложение обвивного швa

Ассистент подтягивает пинцетом нить, расправляет и удерживает ее, не допуская расслабления наложенных стежков. После того, как хирург наложит следующий стежок, ассистент подтягивает нить. Прошив треть окружности, нить обвивного шва также связывают с одной из нитей шва-держалки. Таким же образом сшивают остальные грани треугольника, ротируя для удобства сосуд зажимами и держалками. Обвивной шов можно наложить одной из нитей шва-держалки, сделав ее более длинной. Перед завязыванием последнего стежка приоткрывают дистально наложенный зажим, чтобы кровь вытеснила воздух, сгустки крови. Завязав последний узел, вначале снимают зажим с периферического конца сосуда, а затем – с центрального. Принцип сопоставления внутренних оболочек сосудов «интима к интиме» соблюден и в шве Полянцева -непрерывном обвивном шве, накладываемом между тремя П-образными швами-держалками (рис. 16.4).
Рис. 16.4 Краевой сосудистый шов Полянцева
I этап – наложением П-образных швов-держалок, расположенных на одинаковом расстоянии друг от друга, превращают просвет сосуда в треугольник. При этом края сосуда выворачиваются и соприкасаются внутренними оболочками. II этап – исполнение собственно непрерывного обвивного шва. Осторожно подтягивают за швы-держалки до образования губовидного валика. Это позволяет хорошо адаптировать внутреннюю оболочку. Затем непрерывным обвивным швом соединяют концы сосуда между швами-держалками. Шов Морозовой – непрерывный обвивной шов, накладываемый между двумя швами держалками (рис. 16.5).

Рис. 16.5 Краевой сосудистый шов Морозовой

I этап – наложение швов-держалок сначала на заднюю, а затем на переднюю стенки соединяемых участков сосуда. Такое расположение швов-держалок позволяет избежать образования задней стенки, которую трудно зашивать. Манипулировать на образовавшихся боковых стенках более удобно. II этап – наложение непрерывного обвивного шва. При этом в качестве третьей держалки, оттягивающей стенку сосуда и создающей простор для манипуляций, используют нить, которой накладывают шов. Недостатки представленных швов, основой которых является обвивной циркулярный сосудистый шов: – образование неподатливого кольца вокруг сосуда; – проникновение шовного материала в просвет сосуда; – отсутствие коаптации интимы, что не обеспечивает достаточной герметичности. Шов Сапожникова – непрерывный рантовидный шов, накладываемый между двумя узловыми швами-держалками. I этап – наложение швов-держалок и создание манжетки. Обнажают оба конца сосуда на несколько большем расстоянии. Сшиваемые отрезки рассекают вдоль длиной 3-4 мм. Швы-держалки накладывают у вершины рассечения (рис. 16.6). При завязывании, стенки сосуда пинцетом выворачивают, что приводит к образованию манжетки (рис. 16.7).

Рис. 16.6 Краевой сосудистый шов Сапожникова. Наложение швов-держалок Рис. 16.7 Краевой сосудистый шов Сапожникова. Создание манжетки Рис. 16.8 Краевой сосудистый шов Сапожникова. Наложение рантовидиого

II этап – наложение рантовидного шва. Рантовидный шов накладывают прямыми сосудистыми иглами, соединенными одной длинной нитью (рис. 16.8). Шов Литтманна – непрерывный матрацный шов, накладываемый между тремя П-образными швами-держалками (рис. 16.9).

Рис. 16.9 Краевой сосудистый шов Липтмана

I этап – наложение швов-держалок. На одинаковом расстоянии друг от друга накладывают три П-об-разных шва-держалки. II этап – на каждую из сторон образованного треугольника отдельной нитью накладывают матрацный шов. Нити, которыми создают матрацный шов, связывают с соответствующими нитями швов-держалок. При необходимости особенно тщательной репозиции краев сосудистой раны, при прорезывании швов на измененной сосудистой стенке используют шов Бриана и Жабуле – выворачивающий отдельный П-образный шов (рис. 16.10).

Рис. 16.10 Краевой сосудистый шов Бриана и Жабуле

I этап – наложение швов-держалок. На переднюю и заднюю стенки сосудов накладывают П-образные швы. II этап – наложение отдельных П-образных швов так, чтобы при их завязывании достичь выворачивания сосуда и полного сопоставления внутренними оболочками. Шаг шва 1-1,5 мм. Для предупреждения прошивания противоположной стенки ассистент постоянно натягивает нити предыдущего шва. Обеспечивая хорошую герметичность, выворачивающий сосудистый шов может привести к сужению сосуда по месту наложения шва. Нычик А.3.

  • Шовный материал: требования, виды, особенности В отличие от весьма кратковременного воздействия на края раны хирургических игл шовный материал находится в контакте с тканями продолжительное время. Поэтому высокие требования предъявляют не только к механическим, но и к биологическим свойствам хирургических нитей. Хирургические швы
  • Методика наложения швов на внутренние органы. Кишечный шов Кишечный шов — собирательное понятие, подразумевающее ушивание ран и дефектов брюшной части пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Универсальное применение этого понятия обусловлено общностью технических приемов на основе биологических законов заживления ран полых органов желудочно-кишечного тра… Хирургические швы
  • Швы на сухожилия Топографо-анатомические особенности сухожилий мышц-сгибателей и сухожилий мышц-разгибателей различны. Хирургические швы
  • Методика снятия швов Сроки снятия швов варьируют в широких пределах в зависимости от локализации и динамики заживления раны. Как правило, узловые швы с линейных ран удаляют способом «деления пополам» на 5-й, 7-й и 9-й дни. При снятии швов с раны сложной конфигурации раньше всего их снимают с вершин лоскутов (5-е сут… Хирургические швы
  • Современные хирургические нити и требования к ним В то же время они не должны обладать гигроскопическими, капиллярными свойствами, быть токсичными, аллергенными, тератогенными, канцерогенными в отношении организма. Хирургические швы

Источник: https://medbe.ru/materials/khirurgicheskie-shvy-i-shovnye-materialy/soedinenie-krovenosnykh-sosudov-shov-karrelya-polyantseva-i-dr/

Показания и техника наложения циркулярного (кругового) сосудистого шва

Циркулярный шов применяется для сшивания сосудов, полностью пересеченных или разорванных в результате травмы, операционных повреждений, а также после удаления аневризм и реконструктивных вмешательств по поводу облитерирующих процессов.

Наиболее часто применяются различные модификации циркулярного сосудистого шва Карреля (1903). Техника шва по Каррелю заключается в следующем (рис. 4).

Рис. 4. Отдельные моменты наложения сосудистого шва по Каррелю

После сближения концов сшиваемых сосудов до соприкосновения (но без натяжения) они прошиваются через все слои на равном расстоянии друг от друга тремя нитями, используемыми в качестве держалок.

Нити завязываются и растягиваются, при этом зона сшивания приобретает треугольную форму. Необходимо стремиться к тому, чтобы треугольник стал равносторонним.

После этого между держалками на каждую сторону треугольника накладывается обвивной непрерывный шов.

Обратите внимание

Держалки, превращая круговое сечение сосуда в треугольное, гарантируют от захватывания иглой в шов противоположной стенки сшиваемых сосудов.

А.�. Морозова (1909) упростила шов Карреля и предложила вместо трех держалок применять две. В настоящее время держалки накладываются нитями с двумя атравматичными иглами, нити завязываются посередине.

После чего одну из этих игл с нитью используют для наложения простого обвивного шва на переднюю стенку сшиваемых сосудов, а вторую — после поворачивания сосудов на 180° для обвивного шва задней стенки (рис.

5).

Pис. 5. Циркулярный сосудистый шов с двумя держалками

При сшивании аорты с протезом, при сшивании аорты после ее резекции (при коарктации) и при сшивании крупных вен накладывается непрерывный обвивной шов на заднюю полуокружность сосудов со стороны просвета (вкол и выкол со стороны интимы), а передняя полуокружность ушивается со стороны адвентициального покрова (рис. 6).

Рис. 6. Наложение циркулярного шва на сосуды крупного калибра

А.А. Полянцев (1945) для сближения концов сосудов использовал два П-образных шва, которые позволяют вывернуть края сшиваемых сосудов.

Эти швы без угрозы их прорезания можно применять при некотором избытке сосудистой стенки в зоне сшивания.

Между двух П-образных швов он накладывал обычный непрерывный обвивной шов (рис. 7).

Рис. 7. Отдельные моменты циркулярного шва сосудов по А.А. Полянцеву

Выворачивающий шов не потерял своего практического значения до сих пор и применяется в виде узлового (рис. 8)

Рис. 8. Выворачивающий узловой циркулярный сосудистый шов

и матрацного непрерывного (рис. 9).

Рис. 9. Выворачивающий матрацный непрерывный циркулярный сосудистый шов

Достоинством выворачивающих швов является высокая герметичность сосудов по линии их наложения и, кроме того, шовный материал при выворачивании не попадает в просвет сосудов.

Большие трудности возникают при сшивании сосудов разного калибра.

С этой целью используется тот же круговой шов по Каррелю или Морозовой, а для предупреждения сужения зоны анастомоза применяют различные приемы. Н.А.

Добровольская (1913) разработала методы расширения сосудистого периметра путем выкраивания на концах сосудов 2—3 лоскутов, сшивание которых между собой позволяет избежать сужения анастомоза. Форма выкраиваемых лоскутов варьирует в зависимости от технических условий оперативного вмешательства (рис. 10).

Рис. 10. Формы лоскутов на концах сшиваемых сосудов

Широко в практике сосудистой хирургии применяется скошенный анастомоз, при наложении которого косо срезаются концы сшиваемых сосудов, что предупреждает сужение просвета анастомоза (рис. 11).

Рис. 11. Циркулярный скошенный сосудистый анастомоз

Для адаптации краев сшиваемых разных по диаметру сосудов предлагается рассечение вдоль стенки сосуда меньшего диаметра (рис. 12).

Рис. 12. Продольное рассечение стенки сосуда меньшего диаметра для адаптации зоны анастомоза

При сшивании сосудов малого диаметра предлагается продольное, напротив друг друга, рассечение их стенок с тем, чтобы после наложения циркулярного сосудистого шва в зону рассечения вшить аутовенозную заплату, которая предупреждает сужение просвета сосуда (рис. 13).

Рис. 13. Вшивание заплаты из аутовены для расширения просвета сосудов

При наложении циркулярного шва непреложным условием является отсутствие натяжения сосудов.

С этой целью предлагается осуществлять мобилизацию концов сосуда, при этом иногда вынужденно приходится пересекать и перевязывать боковые ветви.

При повреждении сосуда на протяжении более 2 см соединить концы сосуда циркулярным швом невозможно.

Важно

В такой ситуации дефект замещается аутопластическим материалом или сосудистым протезом (рис. 14).

Рис. 14. Замена дефекта артерии сосудистым протезом

Показания и техника наложения сосудистых боковых анастомозов — «бок в бок» и «конец в бок»

Читайте также:  Лимфангит: лечение, симптомы невенеригиского, острого конечностей, антибиотики

Сосудистые анастомозы «бок в бок» и «конец в бок» применяются при выполнении реконструктивных операций.

Способом «бок в бок» сшиваются аорта и верхняя брыжеечная артерия при окклюзии начального отдела последней.

Портокавальный анастомоз при внутрипеченочном блоке воротной вены также накладывается по принципу «бок в бок».

В реконструктивной хирургии атеросклеротических артериальных окклюзий успешно используется обходное шунтирование с созданием анастомозов «конец в бок». Техника сосудистого шва при боковых анастомозах не отличается от таковой при сшивании сосудов «конец в конец» (рис. 15 и 16).

Рис. 15. Вшивание конца аутовенозного шунта в бок общей бедренной артерии
Рис. 16. Сшивание крупных вен способом «бок в бок»

До наложения анастомоза «бок в бок» между двумя крупными венами в каждой выкраивается овальное окно длиной от 1,5 до 2,5 см, окна сшиваются между собой круговым швом.

При вшивании конца сосуда малого калибра в бок более крупного для увеличения площадей сшиваемых образований используют метод выкраивания большего лоскута по Н.А. Добровольской (рис. 17).

Рис. 17. Шов «конец в бок» по Н.А. Добровольской

Для увеличения диаметра проксимального конца аутовенозного трансплантата осуществляется сшивание его двух концевых вен (Mer­cier и соавт., 1972) или основного ствола и его боковой ветви после их продольного рассечения (рис. 18);

Рис. 18. Формирование анастомоза артерии и аутовенозного трансплантата с расширением последнего путем сшивания его двух концевых вен

вшивание в конец трансплантата после его рассечения свободного треугольного лоскута, выкроенного из вены или артерии (рис. 19);

Рис. 19. Формирование анастомоза артерии и аутовенозного трансплантата с расширением последнего путем вшивания в него свободного треугольного лоскута из аутовены

боковое анастомозирование с последующим подворачиванием краев трансплантата и расширением его начального отдела (рис. 20).

Рис. 20. Формирование бокового анастомоза артерии и аутовенозного трансплантата с подворачиванием краев последнего и расширением его

Для удлинения трансплантата анастомозируются две вены, основная вена и дезоблитерированный сегмент артерии, основная вена и ее крупная ветвь и основная вена и сосудистый протез.

А.А. Шалимов и соавт. (1979) для расширения проксимального анастомоза артерии и аутовенозного шунта при малом его диаметре используют треугольный лоскут, выкроенный из стенки артерии (рис. 21).

Рис. 21. Метод расширения анастомоза по А.А. Шалимову

Кроме высокой оперативной техники, специального шовного материала и инструментария для успешного наложения сосудистого шва с надежным восстановлением кровотока необходимы коррекция гемореологии и контролируемая антикоагулянтная терапия до, во время и после оперативного вмешательства.

Дата добавления: 2015-07-12; просмотров: 232 | Нарушение авторских прав

mybiblioteka.su – 2015-2019 РіРѕРґ. (0.006 сек.)

Источник: https://mybiblioteka.su/2-55214.html

Сосудистая хирургия

-прямой – непосредственно по проекционной линии

-окольный – отступя от проекционной линии

Показания к обнажению сосудов: повреждение сосудов. Цель – остановка кровотечения и восстановление магистрального кровотока.

Остановка кровотечения

1.Временная:

a)      пальцевое прижатие – важно знать проекцию сосудистого образования (пережатие выше места кровотечения – кровотечение не пректатится, т.к. нужно пережимать в 2х точках – выше и ниже места кровотечения) кровоток будет осуществляться по коллатералям

b)      пальцевое прижатие заменяют на давящую повязку или наложение жгута

c)      придание конечности определенное положение в суставах (сгибание)

d)      перевязка сосудов временная

  • в ране – крупные сосуды, только на момент транспортировки. окончательная их перевязка не допустима (перевязывают их ветви), т.к. может привести к ампутации конечности исключение составляет парные артерии голени и предплечья.
  • На протяжении (за пределами раны) – когда нельзя перевязать артерию в ране или ее нет в ране (напр.ягодичная артерия при повреждении ягодичной мыщцы – перевязывают внутреннюю подвздощную артерию)

Нельзя перевязывать временно, когда есть  загрязнение, либо рана обширная.

Временное протезирование сосудов (протез сохраняется до суток или более) – сохраняя магистральный кровоток. В качестве протезов – пластиковые трубочки из системы переливания крови (они обработаны изнутри силиконом – их стенка на несмачиваема и предотвращает процесс тромбообразования). Существую также специально изготовленные временные протезы

Восстановление поврежденного сосуда – наложение шва

  1. Боковой шов – если повреждение будет касательным и затрагивает на более 1/3 длины окружности и если края сосуда имеют ровный разрез и не разношены, не размозжены
  2. Непрерывный обвивной – если повреждение более 1/3 или 1/2 длины окружности или сосуд полностью поврежден:
  • Ручной
  • При помощи сосудосшивающего аппарата
  1. Иссечение участка и замещение трансплантатом – если разрушение сосуда значительное и превышает 3-4 см по своей протяженности

травмы сосудов.

1.облитерирующие заболевания сосудов-атеросклеротические заб-я сосудов, кот. поражают обычно крупные сосуды (нижних конечностей) постепенно появляются сужения в этих зонах (подколенная, бедренная, подвздошная аа.

), бифуркация аорты и постепенно начинается уиеньшение кровотока ниже места повреждения. включаются на к-т.

время коллатерали, происходит стадия компенсации, потом коллатерали тоже начинают выкючаться по мере развития заб-я, нарастает ишемия, боли уже не только при хотьбе-ишемия напряжения, но и в покое, затем появляются трофические язвы и затем ампутация.

восстановление: 1) резекция поврежденного облитерируемого участка и замена его на трансплантант-искусств. или естеств.

Совет

2)тот же самы трансплантант может быть вшит выше и ниже места окклюзии и по этому трансплантату возобновляется магистр. кровоток-окольный хар-р

3)рассечени над зоной окклюзии сосуда и подшивание заплатки -из синтет. или естеств. материалов.

атеросклеротичские бляшки не удаляются, но над ними производят рассечение и частичное восстановление просвета при помощи боковой заплаты.

2.тромбозы-острая патология, чаще у пожилых. в ближайшие 1.5-2 часа -тромбэктомия,иначе ампутация.

синдром Рериша – атеросклеотическая бляшка в бифуркации аорты брюшной, ведет к ишемии обеих нижних конечностей. бифуркационны протез накладывается выше окклюзии аорты и ниже в подвздошные сосуды.

тромбэктомя – раньше спользовали трубочки для отсасывания тромба, инструменты в виде захватов. В настоящее время используют зонды  Форанти (балонные)- длинные катетры при введении в его просвет к-н жидкости (физ.

р-р, новокаин) на кончке раздувается резиновый балрнчик, им и производится удаление тромба.

После удаления хирург проверяет походимость артерии, снимая кратковреиенно жгут и получая струю крови, и затеи производится сшивание.

3. эмболия – люди страдающин рнвматизмом,

4. Аневризма сосудов:1)истинная на фоне дегенеративных изменений-атеросклероз.

2)ложная последствия ранений

осложнения: – разрыв

             – расслаивание

условия возникновения ложных аневризм:

1) сосуд должен располагаться в глубине хорошо развитого мышечного массива

2)должно быть ранение,раневой канал узкий

3)ранение артерии должнр быть касательным.

5. пороки развития сосудов

-аневризмы

-врожденные сужения (коартация аорты) сосудов

– аномальная извитость общей сонной артерии

6. Артериовенозные свищи

-врожденные

-приобретенные – последствия ранений, ранящий предмет проходит с быстрой скоростью между магистральными артериями и веной, задевает стенку той и другой и начинается кровотечение из артерии и сразу кровь сбрасывается в вену, через некот время формируется устойчивое соустье, кровь не достигает дистальной части конечности – синдром обкрадывания, страдает не только местная гемодинамика, но и центральная – перегрузка левого желудочка

7. Обнажения сосудов с диагностическими целями.

При кардиохирургических операциях. Переде этими операциями исследуют сердце:

-инвазивные

-неинвазивные – мало информативны.

Обратите внимание

Инвазивные: суть заключается в зондировании полостей сердца, если зондируем правую половину сердца, правое предсердие, правый желудочек – зонд проводится через вены (v. Basilica) верхней половины туловища. Если исследуем левую половину – то через крупные артериальные сосуды – через бедренную или глубокую артерию бедра.

8. Введение лекарственных средств

Если хотим достичь быстрой высокой концентрации вещества, вводим в вену. Иногда используют внутриартериальное введение: в тех случаях, когда локально в какой-то части тела нужно создать высокую концентрацию лекарственного средства, которая недопустима в общем кровотоке – используется при лечении опухолей, при лечении тяжелых нагноительных процессов.

Направления сосудистой хирургии

  1. Микрососудистая хирургия – оперативное вмешательство на сосудах небольшого диаметра (менее 2-3 мм). Необходимо специальное хирургическое оснащение: инструментарий, шовные материал, оптическое увеличение – рефлактация кисти (оторванной)  и даже можно подшивать оторванную дистальную фалангу.
  2. Эндоваскулярная хирургия.

Требуется:

А) при местной окклюзии артерии атеросклеротическими бляшками;

Б)для лечения ложной аневризмы

В)при врожденной патологии – незаращение боталлова протока

Г) дефект межпредсердной перегородки

Восстановление сосуда может быть произведено при помощи стентирования. Стенты на проводнике – к зоне окклюзии.

В начале атеросклеротическая бляшка раздавливается баллонным зондом под высоким давлением, потом подводится стент в инактивированном виде, потом баллонным зондом раскрывается, заполняет восстановленную часть артерии и удерживает ее на месте, предотвращая повторное развитие окклюзии.

Сосудистый шов

  1. По методике выполнения: 1. Ручной

2. Механический – при помощи сосудосшивающего аппарата – в виде шовного материала выступают маленькие танталовые скрепочки.

Требования к сосудистому шву:

1)      Прочный, выдерживать внутриартериальное давление и прохождение пульсовой волны

2)      Герметичность и гемостатичность

3)      Не должен суживать просвета сосуда

4)      При наложении важно добиться сопоставления интимы центрального и периферического концов сшиваемого сосуда. Если этого не соблюдать – то с потоком крови будут соприкасаться средняя и даже наружняя оболочки, а они содержат тромбогенные факторы, в результате может развиться тромбоз

5)      Нити не должны выходить в просвет сосуда – в настоящее время используют гладкие и смачиваемые синтетические нити, на которых тромбы не откладываются – возможен их контакт с потоком крови.

Механический сосудистый шов

Выполняется при помощи сосудосшивающего аппарата, кот разбирается на 2 части:

-центральную и скрепочную.

Для каждого сосуда подбирается втулка определенного диаметра и над ней производится выворачивание концов сшиваемого сосуда, далее обе половинки аппарата с разбортированными сосудами вводятся вновь в соприкосновение и производится прошивание. Шовный материал – миниатюрные танталовые скрепочки.

Главное достоинство – быстрота сшивания, особенно это актуально, когда ишемия критическая.

Недостатки: не во всех случаях может быть применен:

1)      Чтобы наложить механический шов требуется значительное выделение, отделение сосуда от окружающих тканей, для того, чтобы наложить сосудосшивающий аппарат. При наложении ручного шва отделение от окружающих тканей будет меньше.

2)      Короткие сосуды нельзя сшивать сосудосшивающим аппаратом, т.к. аппарат не поместится.

Важно

3)      Нельзя накладывать на сосуды, измененные атеросклеротическими изменениями. Эти сосуды не выдержат выворачивания, стенка их потеряла былую эластичность и при выворачивании они могут разрушиться.

4)      Нет сосудосшивающего аппарата, кот мог бы сшивать сосуды диаметром менее 1,3 мм ( используется только ручной шов)

Ручной шов

Классификация:

1)      Краевые

2)      Инвагинационные – стенка сосуда соединяется с центрального и периферического конца и анастомозы еще подшиваются к боковой стенке центрального конца сосуда, и происходит инвагинация центрального конца в периферический. Такие швы используются крайне редко, т.к. вызывают значительное сужение просвета. Его использовали, когда шовный материал был несовершенен, т.к. при таком виде шовный материал не соприкасается с потоком крови.

Читайте также:  Дефект межпредсердечной перегородки: почему может появиться у новорожденного, у детей и взрослых, самостоятельное закрытие, вторичный, врожденный порок сердца, лечение и операция

Краевые швы – концы соединяющегося сосуда сближаются друг с другом при помощи трех фиксационных швов на равных расстояниях. При таком варианте важно соблюдать сопоставление интимы, чтобы поток крови не соприкасался со средней и наружной оболочками. Затем хирург делает швы-держалки.  ассистент растягивает швы-держалки, а хирург между ними накладывает 2 варианта швов:

А) непрерывный обвивной

Б)отдельные узловые швы

Выбор шва между швами-держалками, узловой или обвивной, будет зависеть прежде всего от диаметра сшиваемого сосуда

Учитывая, что обвивной шов в больше степени суживает просвет сосуда, то применяют его только на сосудах крупного диаметра.

На сосудах небольшого диаметра лучше применять отдельные узловые швы.

Всегда применять отдельные узловые швы между швами-держалками, когда имеем дело с растущим организмом, в детской хирургии, т.к. обвивной анастомоз расти не будет, мы получим ригидное кольцо, кот не будет расти вместе с сосудом, сосуд вырастет и здесь останется место сужения.

Современные методики  подразумевают наложение не трех фиксационных швов, а, как правило, пользуются двумя фиксационными швами, они могут быть отдельными узловыми, П-образными в зависимости от диаметра сосуда.

Когда сосудистые образования разрушаются на значительном протяжении, более 3-4 см, то просто сопоставить концы не удается из-за фактора натяжения. Если мы это сделаем, натяжение будет большое, то нити могут прорезать стенки сосуда или закончиться тромбозом или возникновением сильного кровотечения. Поэтому прибегаем к пластике сосудов.

Виды пластического замещения сосудов:

1.аутопластика – используют материал собственного организма – собственные вены, артерии.

Вены – v.saphena magna, вены, расположенные в подкожной жировой клетчатке. – v.saphena magna после обязательного переворачивания (т.к. она имеет клапаны) вшивается в дефект к-т крупного сосуда. v.saphena magna можно замещать – бедренную, подколенную, плечевую артерии.

Артерии – крупные, отходящие от магистральных сосудов ветви: глубокая артерия бедра. Она по своему диаметру может заместить дефект бедренной, подколенной или плечевой артерий. Если мы замещаем артерии, кот имеют диаметр артерий предплечья или артерий голени – то для этих целей подойдет a. epigastrica inferior.

Совет

Результаты  аутопластики: наилучшие, но не всегда может использоваться аутотрансплантанты. Не всегда используется v.saphena magna:

-т.к. можем столкнуться с вырикозным расширением этой вены

-рассыпной тип строения, когда не одним стволом она идет, а  5-6 стволами меньшего диаметра.

a. profunda femori не всегда используется, а именно при наличии атеросклеротических изменений

во всех этих случаях можно использовать –

2.Аллопластика – в пределах одного вида – берутся у трупов молодых людей, кот погибли от травмы и не имеют в анамнезе заболеваний – гепатит, СПИД, сифилис и др. у молодых, т.к. у них нет выраженных атеросклеротических изменений.

Аллотрансплантаты сразу же нельзя пересаживать, т.к. может сразу погибнуть интима сосуда, она будет разрушаться, отслаиваться, заворачиваться, в результате – тромбоз. Чтобы этого не произошло, нужно снизить антигенные свойства аллотрансплантата путем различных видов обработки.

Виды обработки:

1)Физические – веруфиризация – высушивание аллотрансплатата в условиях вакуума при температуре жидкого азота (-1900). Попадая в такие условия трансплантат теряет воду, сублимируясь она уходит во внешнее пространство и трансплантат высыхает – он становится плотным, ригидным, несжимаемым, его запаивают стерильной ампулой и хранят длительное время при обычной температуре.

Перед использованием для оперативного вмешательства его возвращают в воду, помещают в физ. р-р  на 15-20 мин, он вновь впитывает воду и возвращает свои свойства.

2) Химический – используют вещества, кот вызываю грубые структурные изменения в стенке трансплантата – денатурация белков и уменьшается видовая специфичность. Это- слабые растворы спирта, формалина и др.

3) сложные биохимические – в состав консерванта входят не только сами консервирующие вещества, но и др вспомогательные, такие как антикоагулянты или даже протеолитические ферменты, кот предназначены для частичного удаления белка.

Аллотрансплататы приживаться не могут, они инкапсулируются как снаружи, так и внутренней стороны собственными тканями организма, кот постепенно начинают растворять это трансплантат, постепенно замещать своими собственными тканями.

  1. 3.     Ксенопластика – не используется, слишком выраженные антигенные свойства.
  2. 4.     Комбинорованная пластика
  3. 5.     Протезирование – используют искусственно изготовленные протезы – на самых крупных сосудах  -аорта, подвздошные, сонные. На артериях конечности не используется, т.к. высокий процент тромбообразования.

Источник: https://dendrit.ru/page/show/mnemonick/sosudistaya-hirurgiya/

Сосудистый шов Сосудистые инструменты * Ю. В

Сосудистый шов

Сосудистые инструменты * Ю. В. Белов: «Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники»

* Ю. В. Белов: «Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники»

Шовный материал Требования к шовному материалу: 1) Минимальная травматизация тканей при проведении через стенку сосуда иглы и нити. 2) Минимальное кровотечение через отверстие в стенке сосуда. 3) Прочность. 4) Инертность к окружающим тканям. 5) Отсутствие тромбообразования на нити внутри стенки сосуда. Таким образом: Нить должна быть монофиламентной нерассасывающейся.

Сосудистые протезы Требования: • Иммунотолерантными • Прочными • Эластичными • Гибкими Понятия: • Хирургическая пористость • Биологическая пористость

Обратите внимание

Размер шовного материала • Стенки аорты шьют лигатурой 3/0 — 4/0 • Магистральные ветви аорты, подключичную и подвздошную артерии 4/0 — 5/0 • Бедренную и плечевую артерии 5/0 — 6/0 • Сосуды органов брюшной полости 5/0 • Артерии голени и предплечья 6/0 • Переходные участки интимы укрепляются 5/0, 6/0, 7/0 * Размеры указаны в USP ** Лакнер: «Хирургия артерий»

* Ю. В. Белов: «Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники»

Требования, предъявляемые к швам на сосуды: • Герметичность. • Прочность. • Отсутствие стеноза. • Проведение нити через все слои сосудистой стенки. • Интима к интиме. • Исключение провисания адвентиции и шовного материала в просвет сосуда.

Одиночные узловые швы: Показания: • Незаконченное развитие • Дополнительные узловые швы, поверх непрерывного шва для закрытия кровоточащих участков. • Для фиксации выступающей части интимы Преимущества: • Возможность использования у детей. • Хорошая адаптация интимы. • Меньшая опасность стеноза.

Инвагинационные швы: I этап: Наложение четырех инвагинирующих швов. II этап: Формирование манжетки. III этап: Инвагинация манжетки и затягивание узлов. * Лакнер: «Хирургия артерий»

Преимущества матрацного шва: • Выворачивание краев сосуда и лучшее сопоставление интимы • Отсутствие нитей в просвете • Хороший герметизм Недостатки: • Сужение просвета Матрацные швы

Классификация Сазонова: • 1)По способу наложения: Ручной, механический, комбинированный • 2) По виду соединяющего материала: Ниточный, скрепочный, на кольцах Донецкого, клеевой, сварочный, комбинированный • 3) По виду швов: Узловой, непрерывный, инвагинационный • 4) По виду соединения: Конец-в-конец Бок-в-бок Конец-в-бок

Непрерывные швы: Шов Карреля I этап II этап * Байтингер «Сосудистый шов»

Шов Карреля: Наложение узловой держалки

Шов Карреля: Наложение обвивного непрерывного шва

Шов Морозовой: * Лакнер: «Хирургия артерий»

Шов Морозовой: Наложение обвивного непрерывного шва

Анастомоз конец-в-конец на сосудах крупного диаметра: А Б В Г * Ю. В. Белов: «Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники»

А Б В ГАнастомоз конец-в-конец на сосудах малого диаметра: * Ю. В. Белов: «Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники»

Важно

Анастомоз конец-в-бок: А Б В Г * Ю. В. Белов: «Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники»

* Ю. В. Белов: «Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники»

Любой хирург

Используемая литература • Ю. В. Белов – «Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники» • Г. М. Семенов – «Хирургический шов» • Лакнер – «Хирургия артерий» • Литтман – «Оперативная хирургия» • Е. П. Кохан, И. К.

Заварина «Избранные лекции по ангиологии. » • «Хирургия аорты и магистральных сосудов» А. А. Шалимов • Байтингер «Сосудистый шов» • Бураковский «Записки кардиохирурга» • «Cardiac Surgery: Operatve Technique» by Donald B. Doty MD, John R.

Doty M

Источник: https://present5.com/sosudistyj-shov-sosudistye-instrumenty-yu-v/

Показания и техника наложения циркулярного (кругового) сосудистого шва

⇐ ПредыдущаяСтр 8 из 26Следующая ⇒

Циркулярный шов применяется для сшивания сосудов, полностью пересеченных или разорванных в результате травмы, операционных повреждений, а также после удаления аневризм и реконструктивных вмешательств по поводу облитерирующих процессов.

Наиболее часто применяются различные модификации циркулярного сосудистого шва Карреля (1903). Техника шва по Каррелю заключается в следующем (рис. 4).

После сближения концов сшиваемых сосудов до соприкосновения (но без натяжения) они прошиваются через все слои на равном расстоянии друг от друга тремя нитями, используемыми в качестве держалок. Нити завязываются и растягиваются, при этом зона сшивания приобретает треугольную форму.

Необходимо стремиться к тому, чтобы треугольник стал равносторонним. После этого между держалками на каждую сторону треугольника накладывается обвивной непрерывный шов.

Держалки, превращая круговое сечение сосуда в треугольное, гарантируют от захватывания иглой в шов противоположной стенки сшиваемых сосудов.

А.И. Морозова (1909) упростила шов Карреля и предложила вместо трех держалок применять две. В настоящее время держалки накладываются нитями с двумя атравматичными иглами, нити завязываются посередине.

После чего одну из этих игл с нитью используют для наложения простого обвивного шва на переднюю стенку сшиваемых сосудов, а вторую — после поворачивания сосудов на 180° для обвивного шва задней стенки (рис.

5).

Совет

При сшивании аорты с протезом, при сшивании аорты после ее резекции (при коарктации) и при сшивании крупных вен накладывается непрерывный обвивной шов на заднюю полуокружность сосудов со стороны просвета (вкол и выкол со стороны интимы), а передняя полуокружность ушивается со стороны адвентициального покрова (рис. 6).

А.А. Полянцев (1945) для сближения концов сосудов использовал два П-образных шва, которые позволяют вывернуть края сшиваемых сосудов. Эти швы без угрозы их прорезания можно применять при некотором избытке сосудистой стенки в зоне сшивания. Между двух П-образных швов он накладывал обычный непрерывный обвивной шов (рис. 7).

Выворачивающий шов не потерял своего практического значения до сих пор и применяется в виде узлового (рис. 8)

и матрацного непрерывного (рис. 9).

Достоинством выворачивающих швов является высокая герметичность сосудов по линии их наложения и, кроме того, шовный материал при выворачивании не попадает в просвет сосудов.

Большие трудности возникают при сшивании сосудов разного калибра. С этой целью используется тот же круговой шов по Каррелю или Морозовой, а для предупреждения сужения зоны анастомоза применяют различные приемы. Н.А.

Добровольская (1913) разработала методы расширения сосудистого периметра путем выкраивания на концах сосудов 2—3 лоскутов, сшивание которых между собой позволяет избежать сужения анастомоза.

Читайте также:  Методы лечения варикоза нижних конечностей

Форма выкраиваемых лоскутов варьирует в зависимости от технических условий оперативного вмешательства (рис. 10).

Широко в практике сосудистой хирургии применяется скошенный анастомоз, при наложении которого косо срезаются концы сшиваемых сосудов, что предупреждает сужение просвета анастомоза (рис. 11).

Обратите внимание

Для адаптации краев сшиваемых разных по диаметру сосудов предлагается рассечение вдоль стенки сосуда меньшего диаметра (рис. 12).

При сшивании сосудов малого диаметра предлагается продольное, напротив друг друга, рассечение их стенок с тем, чтобы после наложения циркулярного сосудистого шва в зону рассечения вшить аутовенозную заплату, которая предупреждает сужение просвета сосуда (рис. 13).

При наложении циркулярного шва непреложным условием является отсутствие натяжения сосудов.

С этой целью предлагается осуществлять мобилизацию концов сосуда, при этом иногда вынужденно приходится пересекать и перевязывать боковые ветви.

При повреждении сосуда на протяжении более 2 см соединить концы сосуда циркулярным швом невозможно. В такой ситуации дефект замещается аутопластическим материалом или сосудистым протезом (рис. 14).

⇐ Предыдущая3456789101112Следующая ⇒

©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.

Источник: https://arhivinfo.ru/1-66367.html

Приложение

Главная / Основы оперативной техники пересадки органов / Приложение

Виды швов

Сосудистый шов

Восстановление непрерывности сосудистого русла при трансплантации органов может производиться ручным и механическим швом.

Ручной круговой шов по Каррелю

Использование ручного шва возможно в двух вариантах: соединение сосудов трансплантата и сосудов, к которым подшивается трансплантат, анастомозом по типу конец в конец и по типу конец в бок.

Соединение сосудов по типу конец в конец

При операции на реципиенте во время подготовки его сосудов к соединению с сосудами трансплантата край пересеченных сосудов прошивают в трех точках тремя нитями атравматичными иглами (фиксирующие швы) и берут их на зажимы. Можно ограничиться двумя фиксирующими нитями то А. И. Морозовой).

Смотреть рисунок — Техника наложения сосудистого шва по Carrel (А)

Во время соединения сосудов реципиента и трансплантата край сосудов последнего прошивают теми же нитями в соответствующих сосуду реципиента точках. Концы сосудов сближают и фиксирующие нити завязывают. Затем поочередно ушивают непрерывным обвивным швом каждую из сторон образовавшегося в сечении сосудов треугольника.

Соединение сосудов по типу конец в бок

Важно

Этот вид анастомоза чаще используется при сшивании вен. Подготовку сосудов реципиента производят следующим образом. На мобилизованный участок сосуда накладывают два сосудистых зажима.

Между ними на передней стенке сосуда ножницами вырезают отверстие овальной формы, края которого прошивают атравматичной иглой в трех точках: две из них на противоположных наиболее удаленных концах отверстия и третья — между ними.

Нити не завязывают, а захватывают зажимами.

Техника наложения сосудистого шва по Carrel

А — анастомоз конец в конец;
Б — анастомоз конец в бок.

1 — наложение фиксационных швов;
2 — наложение обвивного шва.

После пересадки органа прошивают этими же нитями край его сосуда в соответствующих трех точках, а затем их завязывают. Сшивают сосуды непрерывным швом на участке между фиксирующими лигатурами (смотрите на рисунке положение Б).

При пересадке органов у мелких животных может быть использована модификация этого вида анастомоза. Во время подготовки трансплантата выделяют его сосуды вместе с прилежащим участком более крупной артерии или вены, в которые они впадают или из которых берут начало (чаще это брюшная аорта и нижняя полая вена), солидной формы у основания сосудов трансплантата.

Смотреть рисунок — Ортотопическая аллотрансплантация левого яичка у собак (А)

При подготовке сосудов реципиента к наложению анастомоза в их боковой стенке вырезают отверстия эллипсоидной формы несколько большего размера, чем участок стенки сосудов донора. Для соединения сосудов трансплантата и реципиента участки из стенки артерии и вены донора вшивают в подготовленное отверстие соответствующих сосудов реципиента непрерывным швом.

Смотреть рисунок — Ортотопическая аллотрансплантация левого яичка у собак (Б)

Механический шов

Этот шов накладывают с помощью сосудосшивающего аппарата малой или средней модели. Во время подготовки сосудов реципиента концы их разбортовывают на втулках аппарата соответствующего диаметра. Сосуды трансплантата после их пересечения также разбортовывают на соответствующих втулках аппарата.

Для сшивания сосудов трансплантата и реципиента обе половины аппарата соединяют и по специальной шкале устанавливают зазор между концами сосудов. Наложение швов производится нажатием на специальный рычаг, который движет толкатель, подающий танталовые скрепки вперед к упорной части аппарата.

Скрепки прокалывают обе стенки сосудов и загибаются, упираясь в лунки упорной половины.

Соединение сосудов механическим швом может осуществляться по типу конец в конец и конец в бок. Для последнего вида анастомоза используется специальный аппарат.

Совет

Существуют и другие способы сосудистого шва. К ним следует отнести соединение сосудов с помощью металлических колец Донецкого, а также колец в модификации Малюгина.

При использовании колец Донецкого конец пересеченного сосуда реципиента проводят в кольцо и разбортовывают на нем.

Фиксация края сосуда на кольце осуществляется с помощью острых шипов, равномерно расположенных по всей его окружности.

После пересадки органа конец его сосуда натягивают на кольцо, прокалывая стенку острыми шипами. Соединение сосудов реципиента и трансплантата заканчивают, придавливая шипы к кольцу.

Техника наложения сосудистого шва кольцами

А — по Донецкому: 1 — наложение кольца на сосуд; 2 — развальцовка сосуда; 3 — соединение сосудов;

Б — по Малюгину: 1 — развальцовка концевого отдела сосуда на кольце; 2 — развальцовка боковой стенки сосуда; 3 — соединение сосудов.

Модификация этого способа по Малюгину заключается в использовании двух колец, одно из которых (наружное) вводят в сосуд реципиента, а через другое (внутреннее) проводят сосуд трансплантата (смотрите рисунок положение Б).

Соединение сосудов производится путем сопоставления колец и фиксацией их шелковыми лигатурами за противолежащие шипы каждого кольца.

Обратите внимание

При соединении сосудов малого диаметра (у мелких животных) может быть использован способ соединения сосудов с помощью полиэтиленовых трубок, который описан в разделе, посвященном пересадке почки у кроликов (Nathan).
Шов нерва

Соединение концов пересеченного нерва является абсолютно необходимым при реплантации конечности. В последние годы ставится вопрос о целесообразности реиннервации пересаженных висцеральных органов (И. Д. Кирпатовский, 1968; А. Н. Максименкова, 1970).

Методом выбора при соединении концов соматических нервов является эпиневральный шов, выполняемый в нескольких технических вариантах. В условиях реплантации эпиневральный шов был изучен В. В. Шуваевым (1968).

Техника наложения эпиневрального шва

Через эпиневрий центрального и периферического отрезков нерва по бокам проводят два шва, которые берут на зажимы. После этого такие же швы накладывают на переднюю и заднюю поверхности нервного ствола.

Для удобства наложения шва на заднюю поверхность поворачивают нерв на 180° вокруг оси.

Одновременно стягивают вначале оба шва на боковых поверхностях, а затем оба шва на задней и передней поверхностях до соприкосновения концов нервов и завязывают нити.

В качестве модификации следует указать на эпиневральный шов с тубажем кетгутовой трубкой или миллипоровой пленкой. С помощью этих материалов окутывают место шва нерва в виде муфты.

Техника механического шва нерва

Сшивание концов нерва может производиться и механическим швом. Для этой цели используется универсальная модель сосудосшивающего аппарата НИИЭХАИ в варианте для сшивания нерва с помощью танталовых скрепок. Сшивание нерва аппаратом производят с помощью втулок, которые подбирают в ходе операции в зависимости от толщины нерва.

Важно

Опорную половину аппарата накладывают на центральный отрезок нерва, а скрепочную — на периферический с таким расчетом, чтобы концы его выступали над торцом втулок на 1 — 1,5 мм.

Эпиневральную оболочку разбортовывают на втулках, после чего обе половины аппарата соединяют, приводят в движение толкатель и эпиневральную оболочку обоих отрезков нерва прошивают танталовыми скрепками.

Техника соединения ветвей вегетативного нервного сплетения

Эта методика была разработана нами (И. Д. Кирпатовский) в 1967-1968 гг. Она позволяет соединять нервные волокна вегетативных нервных сплетений мелкого калибра и осуществлять хирургическую (направленную) реиннервацию любого висцерального пересаженного органа.

В основе предложения лежит принцип соединения швом не самих нервных стволов вегетативного сплетения, а выкраиваемых фасциально-клетчаточных лоскутов, на которых находятся эти нервы.

Как известно, иннервация висцеральных органов осуществляется за счет нервных сплетений, идущих по ходу кровеносных сосудов.

Основные ветви вегетативного нервного сплетения отделены от стенки кровеносного сосуда фасциально-клетчаточным влагалищем, на наличие которого указывал еще в 1832 г. Н. И. Пирогов.

Поэтому при выкраивании фасциально-клетчаточного лоскута из сосудистого влагалища в нем обязательно оказываются ветви нервного сплетения.

Указанную процедуру наиболее целесообразно осуществлять в области сосудистой ножки трансплантата и на сосудах реципиента в момент их подготовки к наложению сосудистых анастомозов.

Совет

Выкраивание лоскутов сводится к простой манипуляции деликатного рассечения фасции над кровеносным сосудом и образования из стенки фасциального влагалища и окружающей клетчатки Побразного лоскута. Основание лоскута должно быть расположено таким образом, чтобы через него могли проходить нервные ветви.

Техника соединения ветвей вегетативного нервного сплетения при трансплантации органов состоит из трех этапов:

Первый этап — выкраивание фасциально-клетчаточного лоскута в области сосудистой ножки трансплантата с расположенными в нем ветвями вегетативного нервного сплетения.

Техника хирургической реиннервации трансплантата висцерального органа (И. Д. Кирпатовский, 1968):1 — магистральные сосуды;

2 — фасциальный лоскут на сосудах
трансплантата;

3 — фасциальный лоскут на сосудах реципиента;

4 —
сшивание фасциальных лоскутов.

Второй этап — выкраивание фасциально-клетчаточного лоскута в области сосудов, к которым подсоединяется трансплантат.

Трети и этап
— сшивание обоих фасциально-клетчаточных лоскутов между собой. Этот этап осуществляется после включения трансплантата в кровоток.

Фасциальноклетчаточные лоскуты соединяют между собой двумя — тремя узловатыми шелковыми швами неплотно, прикрывая сосудистые анастомозы.

Соединение фасциальноклетчаточных лоскутов приводит к тому, что многочисленные нервные волокна и мелкие веточки вегетативного нервного сплетения, расположенные в лоскуте, оказываются подведенными друг к другу, будучи при этом не травмированными иглой и нитью шва. Этим создаются наиболее благоприятные условия для регенерации нервных стволов и направленной реиннервации трансплантата.

«Основы оперативной техники пересадки органов»,
И.Д. Кирпатовский, Э.Д. Смирнова

Источник: https://www.medkurs.ru/osnovi_oper_tehniki/section604/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector