Профилактика тэла: первичная и вторичная, хирургическая, в травматологии, перед операцией, в послеоперационный период, у больных ишемическим инсультом, у беременных, приказ

Тромбоэмболические осложнения: виды, причины и степени риска, выявление, лечение и профилактика

Содержание:

Тромбоэмболические осложнения являются довольно серьезной проблемой в хирургии, потому что не только вызывают тяжелое течение послеоперационного периода, но и могут привести к внезапной гибели пациента. По статистике, около 100 тысяч пациентов в России ежегодно погибают от внезапной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Летальность при развитии массивной тромбоэмболии легочной артерии составляет около 5%. Тромбоэмболия представлена тромбами, образующимися в просвете сосудов и разносящимися с потоком крови по организму. Чаще тромбы образуются в просвете вен нижних конечностей, а затем попадают в правую половину сердца и далее в артерии легких.

Вне зависимости от размера тромба происходит закупорка артерии того или иного диаметра, вследствие чего участок легочной ткани, кровоснабжаемый отходящими от закупоренной артерии ветвями, не получает должного питания, и ткань отмирает.

Обратите внимание

Чем больше тромб, тем шире просвет закупоренной артерии, тем большее число ветвей не получают крови, тем в более обширном участке легкого гибнут клетки. Гибель, или некроз, клеток называется инфарктом легкого.

Это патогномоничный морфологический признак для тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

тромбоэмболия легочной артерии с последующим инфарктом легкого

Если инфаркт легкого вследствие обтурации легочной артерии тромбом привел к поражению большого количества легочной ткани, наступает острая сердечно-легочная и дыхательная недостаточность, что без лечения приводит к летальному исходу. Вот почему профилактика тромбоэмболии в постоперационном периоде является одной из актуальных проблем хирургии.

Но тромбоэмболия легочной артерии представляет опасность для больных не только хирургического, но еще и урологического, травматологического, гинекологического и акушерского профиля. То есть для всех больных, которым планируется или уже проведено оперативное вмешательство.

Кроме тромбоэмболии легочной артерии, к тромбоэмболическим осложнениям относится тромбоз нижней полой вены и острый флеботромбоз нижних конечностей. Эти тромбозы не только являются непосредственным фоном для развития ТЭЛА, но и сами по себе несут угрозу для здоровья пациента.

тромбоз глубоких вен голени (слева) и нижней полой вены (справа)

Причины тромбоэмболии

Причинные факторы венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) можно условно подразделить на нарушения нормального кровотока в венах нижних конечностей, а также на предрасполагающие факторы.

К первой группе причин можно отнести все факторы, способствующие активации так называемой триады Вирхова, суть которой заключается в следующем.

Образование тромба в просвете сосуда возможно в том случае, если в вене замедляется ток крови, присутствует нарушение целостности сосудистой стенки, а также имеется склонность к гиперкоагуляции крови.

Важно

Все эти условия возникают во время раннего постоперационного периода у пациентов с заболеваниями, требующими экстренного или планового хирургического вмешательства.

Так, развитие ВТЭО возможно при следующих состояниях (в скобках указан процент больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями из общего числа прооперированных):

  • Операции на органах брюшной полости, в том числе лечебная или диагностическая лапароскопия (19)%,
  • Гинекологические операции, в том числе лечебно-диагностическое выскабливание полости матки и операция кесарева сечения (11.2%),
  • Урологические операции, в том числе резекция аденомы простаты (7.1%),
  • Нейрохирургические операции (24%),
  • Операции по поводу злокачественных опухолей различной локализации (30%),
  • Протезирование  коленного или тазобедренного суставов, а также сочетанная травма и переломы, требующие операции или длительной иммобилизации (обездвиживания) пациента (84%).

К предрасполагающим факторам относятся:

  1. Пол – у женщин тромбы в венах образуются чаще в силу гормональных особенностей,
  2. Возраст – чем старше человек, тем выше вероятность тромбообразования в венах,
  3. Образ жизни – «сидячая» и малоподвижная работа способствуют застою крови в венах,
  4. Наличие варикозно расширенных вен в нижних конечностях – чем больше узлов и чем выше несостоятельность клапанов вен, тем медленнее ток крови по сосуду и выше склонность к агрегации тромбоцитов,
  5. Прием гормональных контрацептивов (КОКи – комбинированные оральные контрацептивы), которые значительно изменяют реологические свойства крови,
  6. Наследственные нарушения свертывающей системы крови – тромбофилия, или склонность к повышенному тромбообразованию.

Как оценить риск возникновения ВТЭО?

Любой врач хирургической специальности, планирующий оперативное вмешательство своему пациенту, должен уметь оценить риски возникновения тромбоэмболических осложнений, и в частности, риск развития ТЭЛА.

Оценка рисков ВТЭО определяется исходя из характера хирургического вмешательства:

  • Низким риском тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде у хирургических больных характеризуются неосложненные малые операции. Риск ТЭЛА при их проведении составляет менее 0.2% от числа всех прооперированных, в том числе с  0.002% летальных случаев в результате массивной тромбоэмболии. К подобным относятся лапароскопические вмешательства, чрезуретральные урологические манипуляции на простате.
  • Средняя степень риска с частотой возникновения тромбозов у менее, чем 5% прооперированных пациентов, характерна для больших операций. К ним относятся удаление желчного пузыря, аппендэктомия с осложнениями (флегмонозный, гангренозный аппендицит), операция кесарева сечения или ампутация матки, удаление части желудка или кишечника, удаление аденомы простаты с чрезпузырным доступом.
  • К вмешательствам, которые сопровождаются высокой частотой ВТЭО (более 80% тромбозов в глубоких венах голеней, более 40% тромбозов в нижней полой вене и более 10% ТЭЛА, в том числе с летальным исходом), относятся расширенные операции – удаление злокачественных новообразований, травматологические и ортопедические с протезированием суставов операции, а также нейрохирургические вмешательства.

В связи с этим первая группа операций подразумевает под собой низкую степень риска ВТЭО, вторая группа – умеренную степень риска, и третья группа – высокую степень риска ВТЭО.

Какими симптомами проявляются тромбоэмболические осложнения?

Такие осложнения, как тромбоз глубоких вен нижних конечностей, характеризуют выраженные болевые ощущения в голени и в стопе, сопровождающиеся синим или фиолетовым цветом кожи ниже места тромбоза.

Эти симптомы обусловлены тем, что при закупорке вены кровь не оттекает от конечности, приводя к распирающей боли.

Даже незначительный дискомфорт в одной или в обеих конечностях после операции не должен оставаться без внимания врача.

острый тромбоз вен ног

Тромбоэмболия легочной артерии имеет проявления различной степени выраженности. Иногда в силу незначительности симптоматики ТЭЛА мелких ветвей может остаться нераспознанной, приводя к осложнениям со стороны легких и сердца, например, к развитию хронической тромбоэмболической легочной гипертензии.

больной с ТЭЛА

Обычно ТЭЛА мелких ветвей сопровождается приступами сухого кашля или кровохарканья с болью в грудной клетки различной локализации. Часто у пациента отмечаются приступы внезапной одышки и чувство нехватки воздуха. Может присутствовать потеря сознания.

Массивная ТЭЛА характеризуется выраженным болевым синдромом в грудной клетке, одышкой, кровохарканьем и цианозом (посинением) кожи лица, шеи, мочек ушей и груди строго до горизонтальной линии между сосками. Мгновенно может наступить клиническая смерть, без лечения переходящая в биологическую смерть. В некоторых случаях пациент может просто встать и умереть.

Диагностика ВТЭО

Диагноз тромбоза глубоких вен голени или нижней полой вены может быть подтвержден с помощью УЗИ сосудов.

рентген-признаки ТЭЛА (рис.: ННЦ «Институт кардиологии Н.Д. Стражеско»)

ТЭЛА подтверждается с помощью рентгенографии органов грудной клетки, но отсутствие характерных рентгенологических признаков не является обоснованием для исключения диагноза. Другими словами, диагноз тромбоэмболии даже при нормальной рентгенограмме ОГК может быть установлен на основании клинических данных.

Обязательным исследованием при подозрении на ВТЭО является исследование крови на Д-димер, а также исследование свёртывающей системы крови (показатели МНО, фибрин, время свертывания крови, ассоциированное частичное тромбиновое время – АЧТВ,  протромбиновое время – ПТВ и протромбиновый индекс – ПТИ).

После комплексной оценки полученных данных начинается лечение.

Лечение тромбоэмболических осложнений

Любому врачу необходимо помнить, что смертность при массивной ТЭЛА без лечения составляет более 90%, поэтому терапию нужно начинать как можно раньше.

Основной принцип лечения заключается в растворении тромба и в коррекции нарушения в свёртываемости крови. В связи с этим в отделении реанимации пациенту внутривенно вводят следующие препараты:

  • Низмолекулярные гепарины – гепарин в дозе 31-33 000 ЕД/сут в течение 5-7 дней или эноксапарин в дозе 180 мг/сут в течение 5-7 дней,
  • Препараты для проведения тромболизиса – стрептокиназа в дозе 250 000 ЕД в первые 30 минут, затем 100 000 ЕД в первые сутки или альтеплаза в дозе 100 мг в первые сутки.

Из таблетированных препаратов применяется варфарин в дозе 10 мг в течение 5-7 дней.

кава-фильтр, улавливающий тромбы

При наличии показаний пациенту может быть проведено хирургическое лечение тромбозов – установка кава-фильтра в просвет нижней полой вены или эмболэктомия нижней полой вены.

Показаниями для операции являются следующие:

  1. Рецидивирующая ТЭЛА при проведении адекватной антикоагулянтов терапии,
  2. Обширный или прогрессирующий тромбоз нижней полой вены,
  3. Планирующаяся или проведенная операция у пациента с перенесенной ТЭЛА.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Профилактические мероприятия в отношении тромбозов и тромбоэмболии можно разделить на физические и фармакологические.

К первой группе относятся ранняя активизация пациента после операции (на 2-3-и сутки), ношение компрессионного трикотажа до и после операции, а также перемежающую пневмокомпрессию. Ношение компрессионного белья препятствует застою крови в венах нижних конечностей, что значительно уменьшает риск возникновения тромбоза.

Так, ношение эластических гольф до колена снижает риск возникновения ТЭЛА до 8.6% у пациентов с высокой степенью риска, в то время как ношение чулок до паха – до 3.2%. Ношение компрессионного белья у пациентов с низкой и со средней степенями риска возникновения ВТЭО снижает риск тромбозов и тромбоэмболии в общем-то до 0%.

Совет

Компрессионный трикотаж можно приобретать всем пациентам, планирующимся на операцию в аптеке или в ортопедическом салоне. Если же операция проведена по экстренным показаниям, родственники пациента должны передать ему чулки или гольфы как можно раньше после операции.

Перемежающая пневмокомпрессия представляет собой накладывание манжеты, нагнетающей воздух, попеременно на лодыжку и на бедро с разным давлением – 20 мм рт ст в зоне голени и 35 мм рт ст в зоне бедра. Это способствует улучшению тока крови по венам нижних конечностей.

Фармакопрофилактика осуществляется с помощью раннего введения гепарина подкожно (уже за два часа до операции 5000 ЕД), а затем введения в дозе 5000 ЕД х 3-4 раза в день на протяжении 7-10 дней. Кроме этого, пациенты, не имеющие противопоказаний для приема варфарина, получают его в дозе 2.5 мг/сут на протяжении 1-1.5 месяцев.

Вывести все публикации с меткой:

Перейти в раздел:

  • Болезни сосудов, заболевания с сосудистым фактором

Источник: https://sosudinfo.ru/arterii-i-veny/tromboembolicheskie-oslozhneniya/

Профилактика тромбоэмболий у послеоперационных больных

17 Июля в 11:07 8659

Профилактика тромбоэмболий имеет особенно важное значение у следующих групп послеоперационных больных: 

  • 1-я группа — возраст старше 60 лет; 
  • 2-я группа — клинические проявления атеросклероза; 
  • 3-я группа — ожирение II—III степени; 
  • 4-я группа — онкологические заболевания; 
  • 5-я группа — варикозная болезнь; 
  • 6-я группа — после экстренных вмешательств у женщин, принимавших гормональные контрацептивные препараты. 

Прежде всего нужно использовать такие общеизвестные и доступные методы неспецифической профилактики как эластическое бинтование голеней и лечебная гимнастика. При проведении эластической компрессии необходимо накладывать бинты утром до операции от уровня плюсне-фаланговых суставов до подколенной ямки. Бинтование бедра не только бесполезно, но и вредно.

Процедуру должен выполнять оперирующий хирург. 

За день до операции лечащему врачу и анестезиологу необходимо проинструктировать больного в отношении выполнения упражнений, заключающихся в тыльно-подошвенном сгибании стоп в голеностопных суставах и движении в тазобедренных и коленных суставах путем подтягивания пяток к ягодицам каждой ногой поочередно (по 30 движений того и другого типа). Эти упражнения больной должен выполнять после операции каждые 2 ч в период бодрствования. 

Пациентам, относящимся к группам риска, показаны также методы специфической профилактики, к которым относятся применение малых доз гепарина, инфузии реополиглюкина и их комбинация. Гепарин, введенный в подкожную жировую клетчатку в дозе 5 тыс.

ЕД, создает в течение 12—14 ч уровень гепаринемии, достаточный для того, чтобы в комплексе с антитромбином III блокировать активированный X фактор, не оказывая существенного влияния на тромбин.

Гепарин в малых дозах эффективно предотвращает внутрисосудистое тромбообразование, не повышая кровоточивости тканей операционного поля. 

Читайте также:  Рентген сердца: что показывает - тень, пороки, увеличение, конфигурация, рентгенография с контрастированием пищевода, в трех проекциях

Действие малых доз препарата после образования тромбина (при начавшемся тромбозе) не эффективно. Это обстоятельство наряду с развитием у определенной части флеботромбозов во время и в ближайшие часы после операции диктует необходимость введения первой дозы гепарина за 2 ч до операции. Последующие инъекции выполняют с интервалами в 12 ч в течение нескольких суток.

При осложнениях послеоперационного периода, вынуждающих больного к неподвижности, или проведении полного парентерального питания длительность курса увеличивают. Очень важно соблюдать правила подкожного введения гепарина. Нужно использовать шприцы объемом 1—2 мл и иглы для подкожных инъекций. Препарат вводят в боковые поверхности живота, исключая пупочную область.

 

Обратите внимание

Если гепарин противопоказан, следует принять препараты декстрана, в частности реополиглюкин. Его противотромботическое действие связано со способностью компенсировать гиповолемию, вызывать гемодилюцию, уменьшать вязкость крови, повышать лизируемость тромба эндогенным плазмином, нивелировать повышение активности V и VII факторов, коагуляционного каскада. 

Суть методики противотромботического применения реополиглюкина (или его аналогов) состоит в повторном внутривенном вливании 400 мл препарата во время операции и в течение 5—7 суток после нее. Геморрагические осложнения этому способу профилактики не свойственны.

Известны лишь крайне редкие аллергические реакции. При использовании декстранов у больных с нарушениями выделительной функции почек есть некоторая опасность развития нефротоксического эффекта.

Рациональное использование рассматриваемого комплекса позволяет снизить частоту тромбоэмболий.

Нечаев Э.А.

Пособие по интенсивной терапии в военно-лечебных учреждениях СА и ВМФ

Источник: https://medbe.ru/materials/intensivnaya-terapiya/profilaktika-tromboemboliy-u-posleoperatsionnykh-bolnykh/

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при ишемическом инсульте

В.А. Парфенов

Кафедра нервных болезней ГБОУВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Минздрава России

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при ишемическом инсульте

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), объединяющих тромбоз вен голени и тромбоэмболию легочной артерии, представляет собой одно из эффективных направлений ведения больных ишемическим инсультом. Анализируются методы профилактики и факторы риска ВТЭО при этом заболевании.

Профилактика ВТЭО включает максимально раннюю активизацию больного с инсультом, адекватное введение жидкости в организм, лечебную гимнастику. В качестве лекарственных средств эффективно применение нефракционированного гепарина (НФГ) и низкомолекулярных гепаринов (НМГ).

Представлены результаты исследований, посвященных сравнению эффективности НФГ и НМГ при ишемическом инсульте. Отмечено, что эноксапарин превосходит НФГ в предупреждении ВТЭО.

Экономические расчеты показывают, что применение НМГ вместо НФГ может привести к снижению общей стоимости лечения больного ишемическим инсультом вследствие сокращения затрат на терапию ВТЭО.

Ключевые слова: тромбоз вен голени, тромбоэмболия легочной артерии, венозные тромбоэмболические осложнения, ишемический инсульт, нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины, эноксапарин.

Контакты: Владимир Анатольевич Парфенов vladimirparfenov@mail.ru Для ссылки: Парфенов ВА. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при ишемическом инсульте. Неврология,

нейропсихиатрия, психосоматика. 2013;(3):49—54.

Prevention of venous thromboembolic events in ischemic stroke V.A. Parfenov

Важно

Department of Nervous System Diseases, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia

The prevention of venous thromboembolic events (VTEEs) combining leg vein thrombosis and pulmonary thromboembolism is one of the effective areas in the management of patients with ischemic stroke. Methods for prevention of VTEEs and their risk factors in this disease are analyzed.

The prevention of VTEEs involves maximally early activation of a patient with stroke, adequate fluid administration into the body, and therapeutic gymnastics. The use of unfractionated heparin (UFH) and low-molecular-weight heparins (LMWH) is effective as medications.

The results of trials comparing the efficacy of UFH and LMWH in ischemic stroke are presented. Enoxaparin is noted to be superior to UFH in preventing VTEEs.

The economic calculations show that the use of LMWH instead of UFH may lead to a reduction in the total cost of treatment for ischemic stroke due to the lower expenditures on therapy for VTEEs

Key words: leg vein thrombosis, pulmonary thromboembolism, venous thromboembolic events, ischemic stroke, unfractionated heparin,

low-molecular-weight heparins, enoxaparin.

Contact: Vladimir Anatolyevich Parfenov vladimirparfenov@mail.ru For references [Parfenov VA. Prevention of venous thromboembolic events in ischemic stroke. Neurology, neuropsychiatry, psychosomat-

ics. 2013;(3):49-54.]

DOI: http://dx.doi.org/10.14412/2074-2711-2013-2341

На долю ишемического инсульта приходится 80—85% всех инсультов, которые являются второй — третьей по частоте причиной смертности населения и первой по частоте причиной инвалидности лиц среднего и пожилого возраста [1—5]. Лечение ишемического инсульта — актуальная проблема не только медицины, но и всего современного общества.

Эффективные направления лечения ишемического инсульта

Совет

Лечение больного ишемическим инсультом должно проводиться в условиях специализированного отделения (отделение острых нарушений мозгового кровообращения, инсультный блок), поэтому во всех случаях развития инсульта показана экстренная госпитализация в такое отделение.

В национальных и международных рекомендациях в качестве эффективных направлений лечения ишемического инсульта выделены [6,7]:

1) тромболитическая терапия и другие методы восстановления кровотока (реперфузия);

2) базисная терапия, направленная на обеспечение оптимального уровня функционирования физиологических систем для предупреждения и лечения нарушений дыхания, центральной гемодинамики, сердечной деятельности, гомеостаза, а также на контроль функции глотания, состояния мочевого пузыря, кишечника, кожных покровов;

3) лечение и профилактика сопутствующих неврологических нарушений — отека мозга, острой окклю-

зионной гидроцефалии; декомпрессивная краниотомия при злокачественной ишемии (обширный инфаркт в большом полушарии головного мозга) или обширном инфаркте мозжечка;

4) профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО);

5) реабилитационные мероприятия для восстановления утраченных двигательных, речевых и других функций;

6) индивидуальная вторичная профилактика.

В настоящее время лечение больного в специализированных отделениях, в которых используют эффективные методы терапии, приводит к снижению смертности от инсульта в среднем на 20%, инвалидизации на — 30% [8].

Наиболее эффективный метод лечения — тромболизис — применяют у относительно небольшой части больных (в нашей стране — менее 1%), поэтому ведущая роль при ишемическом инсульте отводится остальным методам терапии.

Обратите внимание

В России большое внимание уделяется нейропротек-тивной терапии, направленной на защиту вещества головного мозга в период острой локальной ишемии [2—5].

В экспериментальных исследованиях на животных (модель искусственной ишемии головного мозга) получены данные об эффективности многих нейропротективных средств, однако в крупных плацебоконтролируемых исследованиях не доказана эффективность ни одного из них у больных ишемическим инсультом.

Согласно современным национальным и международным рекомендациям по ведению больных ишемическим инсультом, применение нейропротек-тивных средств не показано [6, 7], а в качестве перспективного лекарственного препарата обсуждается преимущественно цитиколин [7].

Большой интерес, проявляемый в нашей стране к ней-ропротективной терапии, в определенной степени снижает внимание неврологов к эффективным методам лечения ишемического инсульта, один из которых — профилактика ВТЭО.

Венозные тромбоэмболические осложнения

К ВТЭО относят тромбоз подкожных и глубоких вен голени и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) — острую окклюзию тромбоэмболом ствола, одной или нескольких ветвей легочной артерии. Патогенез и подходы к лечению тромбоза вен голени и ТЭЛА имеют много общего, поэтому их объединяют в единое состояние — ВТЭО [9].

При ишемическом инсульте ВТЭО чаще всего вызваны тромбозом глубоких вен нижних конечностей, почти в половине случаев они протекают с невыраженной клинической картиной и поэтому не диагностируются [10, 11]. Во многих случаях бессимптомно протекающие ВТЭО могут быть выявлены при исследовании вен нижних конечностей и легких с помощью магнитно-резонансной (МРТ) высокого разрешения [10, 11].

В отсутствие профилактической терапии антикоагулянтами примерно у половины больных ишемическим инсультом, сопровождающимся гемипарезом и вследствие этого обездвиженностью, развивается тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

Эти данные получены сравнительно давно, когда при ведении таких пациентов не использовали антитромботические средства. Частота ТЭЛА в остром периоде ишемического инсульта достигала 10—20% [12].

Метаанализ исследований, в которых изучали эффективность

Важно

антитромботических средств при ишемическом инсульте, показывает, что при их использовании частота ТЭЛА снижается до 0,7% [13].

К факторам риска развития ВТЭО при ишемическом инсульте относят увеличение возраста больного, значительную степень неврологических нарушений, длительный постельный режим, предшествующие эпизоды венозных тромбоэмболий, ожирение, варикоз вен нижних конечностей [10].

Вероятность ВТЭО повышают снижение сократительной функции миокарда (застойная сердечная недостаточность), тяжелое заболевание легких (с острой или хронической дыхательной недостаточностью), присутствие постоянного катетера в центральной вене, воспалительное заболевание толстой кишки, нефротический синдром, пневмония.

К развитию ВТЭО предрасполагают врожденные и приобретенные нарушения в системе свертывания крови — тромбо-филии, или гиперкоагуляционые состояния.

Они включают резистентность к активированному протеину С (фактор V Лейден), наличие разновидности протромбина 20210А, ан-тифосфолипидных антител (волчаночный антикоагулянт и антикардиолипиновые антитела), дефицит или дисфункцию антитромбина, протеина С, протеина 8 или кофактора гепарина II, дисфибриногенемию, сниженный уровень плазми-ногена или активаторов плазминогена, тромбоцитопению, вызванную гепарином, гипергомоцистеинемию, миелопро-лиферативные заболевания (полицитемия, первичный тромбоцитоз). Вероятность ВТЭО существенно повышается, если больной подвержен действию нескольких факторов риска.

При ишемическом инсульте тромбоз вен нижних конечностей чаще развивается или преобладает в парализованной ноге. Он проявляется отеком, цианозом, распирающей болью, локальным повышением кожной температуры, переполнением подкожных вен, болезненностью при пальпации [9, 10].

Нередко наблюдается небольшое повышение температуры тела, в анализе крови — незначительный нейтрофильный лейкоцитоз.

Ультразвуковое дуплексное сканирование или МРТ позволяют диагностировать тромбоз вен нижних конечностей, уточнить его локализацию, определить протяженность и подвижность тромба (флотирующий тромб).

Совет

Если тромбы из глубоких вен голени попадают в легочную артерию, они обычно фиксируются в местах деления сосудов легкого. Эмболия ствола и главных ветвей легочной артерии развивается почти в половине случаев, долевых и сегментарных ветвей — в 20%, мелких ветвей — в 30% [9, 10]. Примерно у половины больных поражаются артерии обоих легких, но в разной степени.

Почти в половине случаев ТЭЛА у пациентов с ишемическим инсультом протекает бессимптомно или с минимальными нарушениями, которым часто не придают существенного значения в остром периоде болезни [9, 10]. Диагностика ТЭЛА у таких больных с использованием МРТ легких свидетельствует о том, что только в 40% случаев ТЭЛА наблюдаются клинически явные симптомы [10].

ТЭЛА является третьей по частоте причиной смерти при ишемическом инсульте, уступая лишь поражению головного мозга и вторичным инфекционным осложнениям [14]. Молниеносное развитие ТЭЛА у больных инсультом более чем в половине случаев приводит к смертельному исходу, при этом большинство пациентов погибают в течение нескольких минут с момента возникновения эмболии

[9, 10]. В случаях внезапной смерти больного ишемическим инсультом диагноз ТЭЛА нередко устанавливают только при аутопсии. Иногда лишь тщательное исследование легочных артерий в подобных ситуациях позволяет обнаружить тромбы или остаточные признаки перенесенной ТЭЛА [9, 10].

ТЭЛА вызывает «механическую» обструкцию сосудистого русла и гуморальные нарушения, обусловленные выбросом биологически активных веществ [10].

Обширная обструкция артериального русла легких увеличивает общее легочное сосудистое сопротивление, препятствующее выбросу крови из правого желудочка, уменьшает наполнение левого желудочка, что суммарно приводит к снижению минутного объема крови и падению артериального давления.

Общее легочное сосудистое сопротивление увеличивается и за счет сужения артерий, вызванного высвобождением биологически активных веществ из агрегатов тромбоцитов в тромбе.

Выброс биологически активных веществ способствует локальной обструкции бронхов в зоне поражения с последующим развитием ателектаза легочной ткани, который появляется на 2-е сутки после прекращения легочного кровотока. Снижение доставки кислорода к легочной ткани через систему легочных, бронхиальных артерий и воздухоносных путей может вызвать инфаркт легкого.

Клинические проявления ТЭЛА при ишемическом инсульте во многих случаях напоминают картину хронической ишемической болезни сердца, ухудшают общее состояние [10]. Вследствие нарушения сознания или когнитивных функций больные часто не предъявляют жалобы, которые позволили бы заподозрить ТЭЛА.

Обратите внимание

Чаще всего ТЭЛА проявляется одышкой, которая усиливается при попытке больного сесть, что уменьшает приток крови к правым отделам сердца. При наличии блока кровотока в легком уменьшается наполнение левого желудочка, это способствует снижению минутного объема крови и падению артериального давления.

При поражении мелких ветвей легочной артерии характерна боль в грудной клетке, обусловленная включением в воспалительный процесс висцеральных листков плевры.

Боль за грудиной, напоминающая приступ стенокардии, может развиться при эмболии крупных ветвей легочной артерии, которая вызывает острое расширение правых отделов сердца и компрессию коронарных артерий между перикардом и расширенными правыми отделами сердца.

Читайте также:  Конский каштан при варикозе: лечебные свойства, рецепт настойки, лечение аптечной мазью, кремом, таблетками

При ТЭЛА в большинстве случаев учащается дыхание, оно становится поверхностным, появляется тахикардия, нередко наблюдается диффузная потливость. Поставить диагноз ТЭЛА помогают изменения ЭКГ, свидетельствующие о перегрузке правого желудочка, изменения при рентгенологическом исследовании легких, а также результаты МРТ легких. В крови обычно обнаруживают нейтро-фильный лейкоцитоз со сдвигом вправо, продукты деградации фибриногена, в частности D-димера фибрина.

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений

Профилактика ВТЭО включает максимально раннюю активизацию больного инсультом, адекватное введение жидкости в организм (гидратация), лечебную гимнастику в виде пассивных и активных движений нижних конечностей [1-7, 9, 10].

В клинической практике широко используется бинтование голеней эластичным бинтом или компрессионный

лечебный трикотаж (гольфы, чулки). Давление компрессионного трикотажа на ногу должно составлять 16—20 мм рт. ст. в лежачем положении. Компрессионный трикотаж обычно используют в течение всего острого периода инсульта до восстановления подвижности больного в полном объеме.

С помощью специальных устройств можно обеспечить перемежающуюся пневматическую компрессию манжетами, наложенными на ноги. Однако эффективность этих широко используемых средств остается недоказанной.

Важно

В завершившемся недавно исследовании не установлена эффективность внешних компрессионных средств (компрессионные чулки, пневматические устройства для нижних конечностей) для профилактики ВТЭО при ишемическом инсульте [15].

В остром периоде инсульта большинству больных для профилактики повторного инсульта назначают ацетилсалициловую кислоту (аспирин), что несколько снижает частоту развития ВТЭО [10].

Однако, как свидетельствуют результаты исследования тромбозов глубоких вен голени с помощью МРТ, в большей части случаев это не предупреждает ВТЭО [10].

МРТ-исследование 112 больных ишемическим инсультом, принимавших аспирин, показало, что ВТЭО развились у 40% из них, тромбоз глубоких вен — у 18%, ТЭЛА — у 12%, хотя эти осложнения часто протекают бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями [10].

При наличии существенной инвалидизации (200 мм рт. ст., диастолическое АД >120 мм рт. ст.

); 2) кровотечение вследствие тромбоцитопении, гемофилии, печеночной и почечной недостаточности; 3) очаг ишемии более половины бассейна средней мозговой артерии; 4) активную пептическую язву, варикозное расширение вен пищевода, внутричерепную аневризму, пролиферативную ретинопатию, недавнюю биопсию органа, недавнюю травму или хирургическое вмешательство в области головы, орбиты, позвоночника, подтвержденное кровотечение в полости черепа или позвоночного канала; 5) наличие в анамнезе гепарин-индуци-рованной тромбоцитопении или тромбоза [1].

Если при ишемическом инсульте развивается тромбоз глубоких вен голени, показано введение НФГ внутривенно болюсно в дозе 5000 ЕД с начальной скоростью 18 ЕД/кг/ч (или 1250—1300 ЕД/ч) с последующим подбором дозы по значениям активированного частичного тромбопластино-вого времени (АЧТВ), которое должно в 1,5—2,5 раза превзойти верхнюю границу нормы АЧТВ для конкретной лаборатории [9]. Возможно введение внутривенно болюсно 5000 ЕД НФГ и затем подкожно 450 ЕД/кг/сут каждые 8 ч с подбором дозы под контролем АЧТВ. Аналогичная терапия проводится при развитии ТЭЛА или подозрении на нее. Можно использовать и НМГ. Эноксапарин (клексан) назначают в дозе по 100 МЕ/кг 2 раза в сутки или 150 МЕ/кг

1 раз в сутки, далтепарин (фрагмин) — 100 МЕ/кг 2 раза в сутки или 200 МЕ/кг 1 раз в сутки, надропарин (фраксипа-рин) — 86 МЕ/кг 2 раза в сутки или 172 МЕ/кг 1 раз в сутки.

Для профилактики ВТЭО при ишемическом инсульте НФГ и НМГ назначают на 7—14 дней и более, если больной остается обездвиженным и имеет высокий риск ВТЭО. Важно отметить, что профилактика ВТЭО обходится почти в 2 раза дешевле, чем лечение их последствий.

Совет

НФГ и НМГ можно применять в сочетании с аспирином, который назначают для профилактики повторного ишемического инсульта (предупреждение артериального тромбоза церебральных артерий) в суточной дозе 14 баллов) и менее тяжелый (

Источник: https://cyberleninka.ru/article/n/profilaktika-venoznyh-tromboembolicheskih-oslozhneniy-pri-ishemicheskom-insulte

Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений

Документ разработан рабочей группой* , обсужден и принят за основу Совещанием экспертов в Москве 28 января 2000 г.

Председатель совещания:

Савельев В.С. -академик РАН и РАМН, зав. кафедрой факультетской хирургии РГМУ, главный хирург МЗ РФ, Председатель правления Всероссийского общества хирургов, Президент Ассоциации флебологов России.

Участники совещания:

  1. Акчурин Р. С.* — член-корр. РАМН, профессор, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии КНЦ, Москва.
  2. Бебуришвили А.Г. — профессор, зав. кафедрой факультетской хирургии ВМА, Волгоград.
  3. Васильев С.А. — д.м.н., зав. лабораторией коагулологии Гематологического научного центра РАМН, Москва.
  4. Воробьев Г.И. — член-корр. РАМН, профессор, директор ГНЦ колопроктологии, Москва.
  5. Воробьев П.А. — профессор, руководитель лаборатории проблем стандартизации в здравоохранении ММА им. И.М.Сеченова, Москва.
  6. Гельфанд Б.Р. — профессор, зав. курсом анестезиологии и реаниматологии ФУВ РГМУ, Москва.
  7. Гологорский В.А.* — профессор, зав. лабораторией анестезиологии и реаниматологии РГМУ, главный анестезиолог-реаниматолог МЗ РФ, Москва.
  8. Городецкий В.М.* — профессор, зам. Директора Гематологического научного центра РАМН, главный трансфузиолог МЗ РФ, Москва.
  9. Давыдов М.И. — член-корр. РАМН, профессор, директор НИИ клинической онкологии ОНЦ им. Н.Н.Блохина, Москва.
  10. Ермолов А.С. — член-корр. РАМН, профессор, директор НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифасовского, главный хирург КЗ Москвы.
  11. Загородний Н.В. — профессор, зав. кафедрой травматологии и ортопедии, УДН им. П.Лумумбы, Москва
  12. Замятин В.В. — профессор, главный хирург Самарской области.
  13. Затевахин И.И. — профессор, зав. кафедрой хирургических болезней РГМУ, главный ангиолог КЗ Москвы.
  14. Кириенко А.И.* — профессор кафедры факультетской хирургии РГМУ, исполнительный директор Ассоциации флебологов России, Москва.
  15. Козлов В.А. — профессор, директор Центра экспериментальной и клинической хирургии, Екатеринбург.
  16. Кулаков В.И. — академик РАМН, профессор, директор Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии ПАМН, Москва.
  17. Лопаткин Н.А. — академик РАМН, профессор, директор НИИ урологии МЗ РФ, Москва.
  18. Лоран О.Б.* — профессор, зав. кафедрой урологии ММСИ, главный уролог МЗ РФ, Москва.
  19. Малиновский Н.Н. — академик РАМН, профессор, главный хирург ЦКБ при УД Президента России, Москва.
  20. Мишнев О.Д. — профессор, зав. кафедрой патологической анатомии РГМУ, Москва.
  21. Озолиня Л.А. — профессор кафедры акушерства и гинекологии РГМУ, Москва.
  22. Панченко Е.П.* — д.м.н., ведущий научный сотрудник КНЦ, Москва.
  23. Покровский А.В.* — академик РАМН, профессор, зав. отделом сосудистой хирургии Института хирургии им. Вишневского, Президент Европейского общества сосудистых хирургов, Москва.
  24. Полушин Ю.С. — профессор, начальник кафедры анестезиологии и реаниматологии ВМА, главный анестезиолог-реаниматолог МО РФ, Санкт-Петербург.
  25. Петровичев Н.Н. — профессор, зав. патологоанатомическим отделением ОНЦ им. Н.Н.Блохина, Москва.
  26. Кубышкин В.А. — профессор, зав. отделом Института хирургии им. А.В.Вишневского, Москва.
  27. Цициашвили М.Ш. — профессор кафедры хирургических болезней РГМУ, Москва.
  28. Черкасов В.А. — профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии, ректор Пермской медицинской академии, Пермь.
  29. Черкасов М.И. — профессор, зав. кафедрой хирургических болезней №2 РГМУ, Ростов-на-Дону.

Описание проблемы.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляют серьезную проблему современного здравоохранения. Массивная ТЭЛА (поражение ствола и главных легочных артерий) является одной из частых причин смертности в стационарах различного профиля.

Если больной переживает острый эпизод ТЭЛА, ему угрожает развитие тяжелой хронической гипертензии малого круга кровообращения с прогрессирующей сердечно-легочной недостаточностью.

Распространенный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза в долгосрочной перспективе ведет к формированию посттромбофлебитической болезни, проявляющейся хронической венозной недостаточностью вплоть до развития трофических язв, что существенно снижает трудоспособность и качество жизни пациентов.

Эпидемиологические данные показывают, что частота ТГВ в общей популяции ежегодно составляет около 160 на 100 000 с частотой фатальной ТЭЛА 60 на 100 000 населения.1,2 Более 25% случаев ТГВ и ТЭЛА непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами.

Многие клиницисты недооценивают эту опасность, поскольку для послеоперационного ТГВ характерно скрытое (бессимптомное) течение. В целом ряде случаев ТЭЛА развивается после выписки из стационара. Все это создает иллюзию относительно низкой частоты тромбоэмболических осложнений.

Вместе с тем они являются одной из главных причин послеоперационной летальности (5% после общехирургических и 24% после ортопедических вмешательств)4, часто приводят к инвалидизации пациентов, существенно повышают стоимость лечения, требуют дополнительных расходов на реабилитацию и уход.

В связи с этим важнейшей задачей следует признать профилактику ТГВ и его осложнений.

Оценка степени риска тромбоэмболических осложнений.

Обратите внимание

Различные хирургические вмешательства в той или иной степени сопряжены с опасностью развития венозных тромбоэмболических осложнений (табл. 1)5,6.

Степень риска увеличивается с возрастом, при ожирении, злокачественных новообразованиях, ТГВ и ТЭЛА в анамнезе, варикозном расширении вен, повторных оперативных вмешательствах и тромбофилических состояниях.

Также имеют значение характер лечебных мероприятий (продолжительность операции, тип анестезии), длительность постельного режима до и после операции, уровень гидратации и наличие гнойно-септических осложнений (табл.

2).

Табл.1.
Риск развития ТГВ после различных хирургических вмешательств * (в порядке уменьшения частоты).

Протезирование тазобедренного сустава 60-65% 20-25%
Ампутация бедра
Протезирование коленного сустава
Остеосинтез бедра
Вмешательства при злокачественных опухолях брюшной полости
Чреспузырная аденомэктомия
Общая абдоминальная хирургия
Аорто-подвздошная реконструкция
Гинекологические вмешательства
Трансплантация почки
Торакальная хирургия (кроме вмешательств на сердце)
Нейрохирургия
Бедренно-подколенное шунтирование
Открытая менискэктомия

Табл. 2. Факторы риска ТГВ/ТЭЛА(4,7).

ТЭЛА/ТГВ в анамнезе Дегидратация/полицитемия
Варикозные вены Инфекция/сепсис
Онкологические заболевания Лечение эстрогенами
Характер и длительность операции Недостаточность кровообращения
Послеоперационные осложнения Дыхательная недостаточность
Общая анестезия Постельный режим
Возраст старше 40 лет Травма
Ожирение Послеродовый период
Тромбофилии

Помимо указанных обстоятельств, значительную роль может играть сопутствующая кардиоваскулярная патология: нарушение мозгового кровообращения (ТГВ возникает в 56% случаев), инфаркт миокарда (в 22%) и недостаточность кровообращения (в 20%)9.

Опасность развития венозных тромбоэмболических осложнений может сохраняться после выписки больного из стационара при неустраненных предрасполагающих факторах.

Послеоперационный ТГВ при онкозаболеваниях встречается у 66-67% пациентов, что более чем в 2 раза превышает аналогичный показатель в общей хирургии10-13.

Особую тревогу внушает возникновение ТГВ у больных, оперированных по поводу артериальной недостаточности нижних конечностей. При аортоподвздошной реконструкции ТГВ наблюдается в 20-30% случаев, при бедренно-подколенной — в 8-20% случаев.

Иными словами, чем проксимальнее уровень артериальной реконструкции, тем выше опасность развития послеоперационного венозного тромбоза. Вместе с тем, наибольшую опасность представляет ампутация нижних конечностей, при которой риск возникновения послеоперационных тромбозов возрастает до 60-70%. По данным профессора Мишнева О.

Д. (2000 год), у половины хирургических больных ТЭЛА не диагностируется при жизни.35

Высокий риск развития ТГВ характерен для больных урологического профиля.

У пациентов, оперированных по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и злокачественных новообразований мочеполовых органов, ТГВ регистрируется в 40-45% случаев.

Важно

У 20% больных ДГПЖ в отдаленном послеоперационном периоде наблюдается хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, связанная с перенесенным ТГВ6,14.

Общая частота тромбоэмболических осложнений после гинекологических вмешательств такая же, как и в общей хирургии. ТЭЛА является ведущей причиной летальности после гинекологических операций по поводу рака.

ТГВ при беременности возникает в 5-6 раз чаще, чем у небеременных женщин аналогичного возраста, и его частота составляет 0,13-0,5 на 1000 беременных до родов и 0,61-1,5 на 1000 пацинток в послеродовом периоде15,16.

В послеродовом периоде венозные тромбоэмболические осложнения возникают еще чаще, особенно при оперативном родоразрешении, когда их частота возрастает в 10-15 раз.

ТЭЛА является наиболее частой причиной материнской смертности17.

Имеется повышенная опасность ТГВ у женщин, принимающих гормональные препараты содержащие 50 и более микрограмм эстрогенов. Оральные контрацептивы с низкими дозами эстрогенов увеличивают опасность развития ТГВ на фоне тромбофилических состояний (например, лейденовской мутации фактора V).

Врожденная предрасположенность к тромбозам (тромбофилия) является достаточно редким состоянием, но должна приниматься во внимание у больных, имевших тромботический эпизод в отсутствие провоцирующих факторов в возрасте до 40 лет, повторный ТГВ и соответствующий семейный анамнез. Частота врожденной тромбофилии у больных с ТГВ составляет приблизительно 8%. Кроме того, предрасположенность к ТГВ имеется при ряде приобретенных гематологических нарушений, таких как антифосфолипидный синдром и миелопролиферативные заболевания18.

Больные с тромбофилией имеют высокий риск ТГВ и ТЭЛА. Они должны получать надлежащую профилактику в соответствии с клинической ситуацией.

Читайте также:  Ромашка и сосуды: как проходит чистка, польза для вен, сердца, сосудов

В ряде случаев послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения непосредственно связаны с развитием ДВС-синдрома. Его профилактика требует проведения адекватной трансфузионной терапии в период хирургического вмешательства, а также выполнения лабораторных коагулологических тестов с целью раннего выявления и своевременного эффективного лечения.

Категории риска.

Совет

Известные клинические факторы позволяют классифицировать больных (табл. 3 и 4) с выделением групп высокого, умеренного и низкого риска развития венозных тромбоэмболических осложнений. Степень риска тесно коррелирует с частотой развития венозного тромбоза и легочной эмболии.

Подходы к профилактике.

Для предотвращения послеоперационного венозного тромбоза предложены различные физические (механические) и фармакологические средства.

К первой группе относят разные способы ускорения венозного кровотока, что препятствует одному из важнейших факторов в генезе тромбообразования: застою крови в венах нижних конечностей.

Венозный застой предотвращают ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде, эластическая компрессия нижних конечностей (предпочтительнее использование с этой целью специальных эластических гольфов и чулок, обеспечивающих максимальное давление на уровне лодыжек с постепенным его снижением в проксимальном направлении); прерывистая пневмокомпрессия ног с помощью специальных компрессора и манжет, разделенных на несколько камер, в которые попеременно подается воздух; «ножная педаль», позволяющая добиваться пассивного сокращения икроножных мышц.

В числе общих мер, которые также могут сыграть профилактическую роль следует упомянуть: обеспечение адекватной гидратации, использование нормоволемической гемодилюции (оптимальная величина Ht перед началом вмешательства — 27-29%), применение максимально щадящей техники оперативного вмешательства, лечение дыхательной и циркуляторной недостаточности.

Табл. 3. Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (по C.Samama и M.Samama, 1999, в модификации)19.

Риск Факторы риска, связанные с:
операцией Состоянием больного
Низкий (IА) I. Неосложненные вмешательства продолжительностью до 45 мин. (например, аппендэктомия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия и др.) А. Отсутствуют
Умеренный (IВ, IС, IIА, IIВ) II. Большие вмешательства (например, холецистэктомия, резекция желудка или кишечника, осложненная аппендэктомия, кесарево сечение ампутация матки, артериальная реконструкция, чреспузырная аденомэктомия, остеосинтез костей голени и др.) B.

  • Возраст >40 лет
  • Варикозные вены
  • Прием эстрогенов
  • Недостаточность кровообращения
  • Постельный режим > 4 дней
  • Инфекция
  • Ожирение
  • Послеродовый период (6 недель)
Высокий(IIС, IIIА, IIIВ, IIIС) III. Расширенные вмешательства (например, гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия, экстирпация матки, остеосинтез бедра, ампутация бедра, протезирование суставов и др.) C.

  • Онкологические заболевания
  • ТГВ и ТЭЛА в анамнезе
  • Паралич н/конечностей
  • Тромбофилии

Табл.4. Частота венозных тромбоэмболических осложнений у различных групп больных (по E.Salzman и J.Hirsh, 1982)20.

Степени риска Частота осложнений (по данным объективных тестов)
Тромбоз вен голени Тромбоз проксимальных вен* Смертельная легочная эмболия
Высокая 40-80% 10-30% 1-5%
Умеренная 10-40% 2-10% 0,1-0,7%
Низкая

Источник: http://www.lechenie-sustavov.ru/patient/articles/profilaktika-posleoperacionnyx-venoznyx-tromboembolicheskix-oslozhnenij/

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), объединяющие тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), относятся к числу распространенных причин заболеваемости и смертности, в связи с чем представляют собой одну из актуальнейших медицинских проблем, затрагивающей практическую деятельность врачей различных специальностей.

Эпидемиологические данные: частота ТГВ в общей популяции ежегодно составляет около 160, с частотой смертельной ТЭЛА 60 на 100000 населения, причем эти цифры имеют тенденцию к неуклонному росту. Легочная эмболия (ЛЭ) в высокоразвитых странах устойчиво вышла на третье место по частоте, после ИБС и инсульта, как причина смерти среди сердечно-сосудистых заболеваний.

Различныехирургические вмешательства в той или иной степени сопряжены с опасностью развития ВТЭО. Среди всех оперированных, клинически проявляющаяся ТЭЛА встречается в 2,3-10,5% наблюдений.

Обратите внимание

ТЭЛА прочно удерживает 2-3 место в структуре летальности в хирургических стационарах. От этого осложнения умирают 0,1-0,4% оперированных больных.

ТЭЛА является причиной 5% летальных исходов после общехирургических и 23,7% – после ортопедических операций.

Венозный тромбоз может возникнуть при нару­шении кровообращения (застой крови), поврежде­нии эндотелия сосудистой стенки, повышенной способности крови образовывать тромбы (гиперко­агуляция и ингибирование фибринолиза), а также при сочетании этих причин.

Наиболее значимыми для возникновения венозного тромбоза являются гемодинамические нарушения (замедление крово­тока). В этих условиях ключевую роль в формирова­нии тромба играет активация процессов свертыва­ния крови, приводящая к образованию фибрина.

Вероятность венозного тромбоза увеличивается, если у больного имеется врожденная или приобретен­ная тромбофилия.

С наличием тромбофилии могут быть связаны многие случаи «неожиданного» веноз­ного тромбоза и легочной тромбоэмболии (в част­ности, возникающие у лиц молодого возраста, не имеющих серьезных клинических факторов риска).

Инициировать тромбоз у пациентов с тромбофилией могут оперативные вмешательства, травмы, бере­менность и роды, т.е. те состояния, которые сопро­вождаются повреждением тканей, изменением то­нуса сосудов и гормонального фона. Высокий риск флеботромбоза существует у больных, страдающих злокачественными новообразованиями.

Повреждение венозной стенки,нарушение це­лостности эндотелиального слоя и обнажение субэндотелиальной зоны являются важными механиз­мами, инициирующим тромбоз. Среди причин – прямое повреждение при установке эндовазальных катетеров, внутрисосудистых устройств (фильтров, стентов и пр.), протезировании вен, травме, опера­ции.

К повреждению эндотелия приводят гипоксия, вирусы, эндотоксины.

Важно

Обширные оперативные вме­шательства, тяжелые механические травмы, массив­ная кровопотеря, распространенные ожоги, инфек­ционные заболевания и сепсис включают механизм системной воспалительной реакции, заключаю­щийся в выработке и выделении в кровоток боль­шого числа биологически активных соединений (гистамина, серотонина, фрагментов комплемента, лейкотриенов, брадикинина, фактора релаксации сосудов). Каскад цитокинов активирует лейкоциты и способствует их адгезии к эндотелию. Выделяемые активированными лейкоцитами мощные оксиданты вызывают гибель эндотелиальных клеток с по­следующим обнажением субэндотелиального слоя.

Нарушение кровотокавызывается варикозным расширением вен, сдавлением сосудов извне (опу­холями, кистами, воспалительными инфильтрата­ми, увеличенной маткой, костными фрагментами), разрушением клапанного аппарата после перенесенного ранее флеботромбоза.

Одной из важных причин замедления тока крови служит иммобилиза­ция, приводящая к нарушению функции мышечно-венозной помпы.

У хирургических и терапевтических боль­ных, вынужденных соблюдать постельный режим, недостаточность кровообращения, кроме замедле­ния тока крови, приводит к повышению венозного давления, вазодилатации, увеличению вязкости крови.

Полицитемия, эритроцитоз, дегидратация, диспротеинемия, значительное увеличение содер­жания фибриногена, повышая вязкость крови, за­медляют кровоток, что в свою очередь также способствует тромбообразованию.

У хирургических больных риск венозного тром­боза зависит от травматичности (обширности) и продолжительности оперативного вмешательства.

Немаловажное значение имеют со­матический статус пациента на момент операции, наличие сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой системы, вид анестезии, дегидратация, а также длительность иммобилиза­ции.

Клинические ситуации, в которых у пациентов нехирургического профиля следует серьезно опа­саться возникновения ВТЭО, представлены ниже.

– Выраженная сократительная дисфункция миокарда;

– Тяжелые заболевания легких (особенно с выраженной дыхательной недостаточностью, искусственной венти­ляцией легких);

– Сепсис, острая инфекция (пневмония и др.);

– Онкологические заболевания;

– Гормонотерапия, химиотерапия, рентгенотерапия у онкологических пациентов;

– Сдавление вен (опухолью, гематомой и пр.);

– Заболевания центральной или периферической нерв­ной системы с плегией или глубоким парезом одной или обеих нижних конечностей

– Возраст >40 лет (с увеличением риск растет; обычные градации>40, >60 и >75 лет)

– Постельный режим (более 3 сут), длительное положе­ние сидя (например, авиаперелет продолжительностью более 3 ч);

– Применение пероральных контрацептивов, содержа­щих эстрогены, или гормональная заместительная те­рапия;

– Воспалительные заболевания толстой кишки;

– Нефротический синдром;

– Ожирение;

– Венозный тромбоз и/или легочная тромбоэмболия в анамнезе;

– Варикозное расширение вен нижних конечностей;

– Катетер в центральной вене;

– Беременность и ближайший (до 6 нед) послеродовой период;

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у больных хирургического профиля.

Совет

У хирургических больных профилактика ВТЭО должна быть комплексной и начата до операции, сразу после поступления в стационар.

До операции

– При высоком риске развития ВТЭО необходимо сокращать длительность предоперационного периода (при плановой хирургии): проводить амбулаторное обследова­ние больного, широко применять лечебную физкультуру, массаж, физиотерапевтические процедуры стимулиру­ющего действия (в отсутствие противопоказаний).

– Немаловажную роль играет предотвращение перееда­ния больными, попавшими в необычные условия, лишен­ными возможности рационально использовать свободное время. По-видимому, это обстоятельство усугубляет опас­ность тромбоза до операции. С учетом нашего менталитета, когда множество родственников посещают пациента и приходят с гостинцами, это очень важно;

– Ношение эластичных чулок или, при их отсутствии, эластическое бинтование, а также пневмокомпрессия нижних конечностей могут осуществляться постоянно в периоперационном периоде – поддерживается нормальный тонус вен при снижении мышечного тонуса за счет постельного режима или релаксации во время операции;

– Нарушения в системе гемостаза гиперкоагуляционного характера корригируют с использованием гепаринов (НФГ, НМГ), антиагрегантов или реокорректоров.

Гепарины. Обычный гепарин – нефракционированный гепарин – НФГ. Эффект развивается быстро – внутривенно в течении 10-15 минут, подкожно в течении 30-40 минут. Относительно короткого действия – 6-8 часов. Назначается 3-4 раза в сутки. Эффект хорошо контролируется определением времени свертывания крови (ВСК) или по изменению АЧТВ.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ). Клексан и фраксипарин. Эффект развивается медленнее и действуют 18-24 часа. Вводятся 1-2 раза в сутки, что преподноситься как основное преимущество. Эффект проконтролировать невозможно.

Следует помнить, что при дефиците антитромбина (АТIII) эффективность любых гепаринов низкая и больной фактически не обеспечивается профилактикой антикоагулянтами. Если же у больного есть азотемия или склонность к гипокоагуляции, то существует реальный риск развития геморрагических осложнений.

Антиагреганты – аспирина, тромбоасс, кардиомагнил, плавикс. Некоторые больные принимают эти препараты в связи с заболеваниями сердца.

Отменять эти препараты в периоперационном периоде не рекомендуется, за исключением случаев, когда есть поражения желудка, имеется или есть угроза геморрагических осложнений.

Парентеральные антиагреганты – пентоксифиллин, курантил – не показали своей эффективности.

Реокорректоры. Все синтетические коллоиды (декстраны, препараты ГЭК).

– Очень осторожно и ответственно следует подходить к рекомендациям введения НМГ за 2 часа до операции. Очень часто это увеличивает кровоточивость во время операции.

Необходимо учитывать характер, объём и травматичность операции – при обширной раневой поверхности лучше воздержаться от до- и интраоперационного введения НМГ.

Обратите внимание

Следует прекращать введение гепаринов за 12 часов до операции, а в качестве профилактики ориентироваться на гемодилюцию. При проведении эпидуральной или спинномозговой анестезии НМГ отменяют как минимум за 24 час до операции!

Во время операции

– Адекватная анестезия;

– Корректная ИВЛ;

– Профилактика циркуляторной и тканевой гипоксии – нормальная макро- и микроциркуляция;

– Бережное обращение с магистральными сосудами, особенно при манипуляциях в малом тазу, тщательная обработка культей крупных вен – это очевидные, но не всегда выполняемые условия профилактики развития тромбозов и эмболии.

После операции

– Нормоволемическая гемодилюция, улучшающая реологические свойства крови и повышающая скорость кровотока. Оптимальная величина гематокрита – 30%-35%;

– Вни­мательное отношение к назначению заместительных трансфузий;

– Своевременная коррекция расстройств волемии и кислотно-основного состояния;

– Профилактика гипоксии, гиперкапнии – своевременная и адекватная терапия дыхательной недостаточности, воздержание от использования в качестве анальгетиков наркотических препаратов;

– Ранее энтеральное питание. Парентеральное питание, особенно с использованием жировых эмульсий должно проводиться только в случае невозможности проведения достаточного энтерального питания;

– Ранняя активизация больных;

– Назначение НПВП – анальгетиков сразу после операции каждые 8 часов. Они уменьшают тромбоцитарную активность, стабилизируют сосудистый эндотелий и ингибируют продукты воспаления, которые могут стимулировать гиперкоагуляцию;

– Гепарин 2,5-5тыс.ЕД п/к каждые 4-6 часов в течении первых послеоперационных суток до нормализации времени свёртывания или АЧТВ;

– НМГ – профилактическая доза 2 раза в сутки, первое введение через 6-12 часов после операции при отсутствии геморрагических осложнений – сухая повязка и нормальное отделяемое по дренажам.

Можно начинать введение НМГ параллельно с гепарином. Это особенно эффективно при гиперкоагуляции и малом времени свёртываемости.

Очень важно продолжать введение НМГ после перевода из отделения интенсивной терапии;

– Продолжать прием тромбоасса или плавикса как только восстановиться функция ЖКТ;

К определению показаний и тактики комплексной медикаментозной профилактики в послеоперационном периоде также необходимо подходить обдуманно и грамотно, помня о возможных осложнениях противоположного характера – кровотечениях. Нет необходимости назначать реокорректоры и антиагреганты при уже имеющейся гемодилюции. Комплекс «НПВП + реокорректоры + антиагреганты + гепарины» способен вызвать кровотечение!



Источник: https://infopedia.su/8×1663.html

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector