Катетер сван-ганца: особенности, показания, установка, возможные осложнения

Установка катетера Свана-Ганца в легочной артерии

Показания к установка катетера Свана-Ганца в легочной артерии

Шок. Катетер устанавливают для оценки состоя­ния сердечно-сосудистой системы и эффективности инфузионно-трансфузионной терапии.

Нормальные значения гемодинамических параметров, измеряемых с помощью катетера Свана-Ганца

Центральное венозное давление (ЦВД) 3—7 см вод. ст
Давление в легочной артерии:
систолическое 20—30 мм рт. ст.
диастолическое 7—12 мм рт. ст.
среднее 10—16 мм рт. ст.
Давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) 8—12 мм рт. ст.
Сердечный выброс (минутный объем сердца) 4—6,5 л/мин.
Сердечный индекс (отношение сердечного выброса к площади поверхности тела) 2,8—3,6 л/мин./м2
Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) 800—1400 дин.с.см’5
Сопротивление сосудов малого круга кровообращения 100—300 дин.с.см-5

Примечание. Сопротивление сосудов малого круга кровообращения — (сред­нее давление в легочной артерии — ДЗЛА) х 80/сердечный выброс.

ЦВД — показатель давления наполнения правого желудоч­ка. Он позволяет оценить эффективность инфузионно-трансфу- зионной терапии. ЦВД ниже 5см вод. ст. указывает на гиповолемию, ЦВД выше 14 см вод. ст. свидетельствует о гиперволемии или слабости миокарда правого желудочка.

ДЗЛА — показатель эффективного объема циркулирую­щей крови (ОЦК), т.е. отношение ОЦК к емкости сосудисто­го русла. ДЗЛА соответствует конечно-диастолическому дав­лению левого желудочка. ДЗЛА ниже 6 мм рт. ст.

указывает на гиповолемию, выше 20 мм рт. ст. свидетельствует о гиперволемии или слабости левого желудочка.

Обратите внимание

Данные, полученные с помощью катетера Свана-Ганца, следует сопоставлять с клиническими показателями — они определяют тактику лечения.

Методика установки катетера Свана—Ганца в легочной ар­терии

Перед введением катетера Свана—Ганца в сосудистое русло все каналы заполняют физиологическим раствором, про­веряют баллончик, манометр и монитор. Катетер проводят в вер­хнюю полую вену, используя технику катетеризации подключич­ной и внутренней яремной вены.

После проведения катетера в верхнюю полую вену баллончик заполняют физиологическим раствором: за продвижением кончика катетера с баллончиком следят по кривой давления на экране монитора. Отрицательные волны низкого давления в верхней полой вене совпадают с дыха­тельным циклом.

В правом предсердии появляются положитель­ные волны, синхронные сердечному циклу. При продвижении катетера в правый желудочек регистрируются высокоамплитуд­ные колебания давления, соответствующие систоле и диастоле.

В легочной артерии сохраняются амплитудные колебания давления, но давление, в отличие от правожелудочковой кривой, не снижается до нуля. Катетер осторожно продвигают вперед по легочному стволу до резкого снижения амплитуды кривой дав­ления. В этой точке измеряют ДЗЛА.

Аспирируют физраствор из баллончика, вытягивают катетер на 5 см. Вновь медленно запол­няют баллончик и повторно устанавливают катетер в точке «зак­линивания», повторно измеряют ДЗЛА. До следующего измере­ния давления баллончик освобождают от физраствора.

После стабилизации гемодинамики и восстановления пер­фузии тканей катетер Свана—Ганца удаляют.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: http://surgeryzone.net/info/informaciya-po-kardioxirurgii/ustanovka-katetera-svana-ganca-v-legochnoj-arterii.html

Клинические особенности. Плавающий катетер (катетер Свана -Ганца) револю­ционизировал мониторинг и ведение

Плавающий катетер (катетер Свана -Ганца) револю­ционизировал мониторинг и ведение больных в кри­тическом состоянии во время операции. Катетериза­ция легочной артерии позволяет определить преднагрузку левого желудочка точнее, чем катете­ризация центральной вены или физикальное иссле­дование.

Кроме того, катетер Свана-Ганца дает воз­можность получать образцы смешанной венозной крови, а также диагностировать воздушную эмболию и ишемию миокарда.

Катетеры, снабженные термис-тором (рассмотрены ниже в данной главе), позволя­ют измерять сердечный выброс, что помогает рассчи­тать многие параметры гемодинамики (табл. 6-4). Некоторые модели катетеров имеют встроенные электроды, позволяющие регистрировать внутрипо-лостную ЭКГ и проводить электрокардиостимуля-цию.

Важно

Волоконно-оптический пучок (имеющийся в некоторых моделях) способствует проведению не­прерывного мониторинга насыщения гемоглобина кислородом в смешанной венозной крови.

Старлинг показал, что существует прямая зави­симость между насосной функцией левого желудочка и длиной его мышечных волокон в конце диастолы (которая обычно пропорциональна конечно-диасто-лическому объему).

Если можно исключить патологически низкую растяжимость (что бывает, напри­мер, при ишемии миокарда, перегрузке объемом или тампонаде сердца), то конечнодиастолическое дав­ление в левом желудочке должно отражать длину мышечных волокон.

Если митральный клапан не­поврежден, то во время диастолы, когда он открыт и кровь из левого предсердия поступает в левый же­лудочек, давление в левом предсердии приблизи­тельно равно давлению в левом желудочке. Левое предсердие сообщается с правыми отделами сердца через легочные сосуды.

Дистальный просвет пра­вильно заклиненного в легочной артерии катетера изолирован от давления в правых отделах сердца за­полненным баллоном. На дистальное выходное от­верстие катетера воздействует только давление за­клинивания, которое — в отсутствие высокого давления в дыхательных путях или заболевания ле­гочных сосудов — равно давлению в левом предсер­дии.

Действительно, аспирация через дистальный просвет катетера при раздутом баллоне позволяет получить артериализованную кровь. Представлен­ная цепочка рассуждений позволяет сделать вывод, что определение давления заклинивания легочной артерии является косвенным методом измерения длины мышечных волокон левого желудочка и, сле­довательно, его функции.

В то время как катетеризация центральной вены позволяет точно определить функцию пра­вого желудочка, катетеризация легочной артерии показана при дисфункции правого или левого желудочка, приводящей к рассогласованности ге-модинамики между большим и малым кругом кровообращения.

ТАБЛИЦА 6-4. Гемодинамические показатели, рассчитываемые на основании данных, полученных при катетеризации легочной артерии

Показатель Формула Норма Единица измерения
Сердечный индекс Сердечный выброс (л/мин) Площадь поверхности тела (м2) 2,8-4,2 л/(мин х м2)
Общее периферическое сосудистое сопротивление (АДср. – ЦВД) х 80 Сердечный выброс (л/мин) 1200-1500 дин х c х см-5
Легочное сосудистое сопротивление (ДЛАср. – ДЗЛА) х 80 Сердечный выброс (л/мин) 100-300   дин х с х см-5  
Ударный объем Сердечный выброс (л/мин) х 1000 ЧСС(мин1) 60-90 мл/удар
Ударный индекс (УИ) Ударный объем (мл/удар) Площадь поверхности тела (м2) 30-65 мл/удар/м2
Ударный индекс правого желудочка 0,0136 (ДЛАср. – ЦВД) х УИ 5-10 г-м/удар/м2
Ударный индекс левого желудочка 0,0136 (АДср. – ДЗЛА) х УИ 45-60 г-м/удар/м2

Примечание.ДЛАср. — среднее давление в легочной артерии; ДЗЛА — давление заклинивания легочной артерии; г-м — грамм-метр.

ЦВД не отражает давления в ле­гочных капиллярах, если фракция изгнания со­ставляет менее 0,50. Даже давление заклинивания легочной артерии не всегда соответствует конеч-но-диастолическому давлению левого желудочка (табл. 6-5).

Зависимость между конечно-диасто-лическим объемом левого желудочка (истинная преднагрузка) и давлением заклинивания легочной артерии (измеряемая преднагрузка) нарушается при снижении растяжимости левого предсердия или желудочка, при дисфункции митрального кла­пана, при высоком сопротивлении легочных вен.

Эти состояния часто встречаются в ближайшем послеоперационном периоде после серьезных вме­шательств на сердце и сосудах, а также на фоне инотропной терапии и при септическом шоке.

Сердечный выброс Показания

Показания к измерению сердечного выброса обыч­но совпадают с показаниями к определению давле­ния в легочной артерии. Полноценное использова­ние плавающего катетера обязательно включает и измерение сердечного выброса (табл. 6-4). Совер­шенствование неинвазивных методик в конце кон­цов приведет к широкому использованию интра-операционного мониторинга сердечного выброса.

Противопоказания

Противопоказания к измерению сердечного выброса методом термодилюции совпадают с противопоказа­ниями к определению давления в легочной артерии.

ТАБЛИЦА 6-5.Состояния, при которых давление заклинивания легочной артерии не коррелирует с конечно-диастолическим давлением левого желудочка

ДЗЛА > КДД ЛЖ Митральный стеноз Миксома левого предсердия Обструкция легочных вен Высокое альвеолярное давление ДЗЛА < КДД ЛЖ Снижение растяжимости левого желудочка (КДДЛЖ>25ммрт. ст.) Аортальная недостаточность

Примечание.ДЗЛА — давление заклинивания легочной ар­терии; КДД ЛЖ — конечно-диастолическое давление лево­го желудочка.

Методика и осложнения

А. Термодилюция.Введение в правое предсердие определенного количества раствора (2,5; 5 или 10 мл), температура которого меньше температуры тела больного (обычно комнатной температуры или ледяной), изменяет температуру крови, контакти­рующей с термистором в легочной артерии. Степень изменения обратно пропорциональна сердечному выбросу.

Изменение температуры незначительно при высоком сердечном выбросе и резко выражено, если сердечный выброс низок. Графическое изобра­жение зависимости изменений температуры от вре­мени представляет собой кривую термодилюции. Сердечный выброс определяют с помощью компью­терной программы, которая интегрирует площадь под кривой термодилюции.

Чтобы измерить сер­дечный выброс точно, необходимо быстро и с одина­ковой скоростью ввести раствор, точно знать тем­пературу и объем вводимого раствора, правильно ввести в компьютер калибровочные факторы (ко­торые различаются в зависимости от температу­ры и объема раствора и вида катетера), а также не измерять сердечный выброс во время работы элект-рокаутера.

Недостаточность трехстворчатого кла­пана и внутрисердечные шунты значительно сни­жают ценность полученных результатов, так как реально измеряется только выброс правого желу­дочка, который в этих случаях не соответствует выбросу левого желудочка. В редких случаях быст­рая инфузия ледяного раствора вызывает аритмии.

Возможные осложнения при измерении сердечного выброса совпадают с осложнениями катетеризации центральных вен и легочной артерии.

Модифицированная методика термодилюции позволяет проводить непрерывный мониторинг сердечного выброса, при этом применяют специаль­ный катетер и монитор.

Совет

Катетер содержит термофи-ламент, который генерирует низкоинтенсивные тепловые импульсы в кровь проксимальнее клапана легочной артерии, и термистор, измеряющий изме­нения температуры крови в легочной артерии.

Ком­пьютер монитора определяет сердечный выброс путем перекрестной корреляции количества подан­ного тепла и изменений температуры крови.

Б. Разведение красителя.Если ввести индоциа-нин зеленый в центральную вену через катетер, то его концентрацию в артериальной крови можно оп­ределить при анализе образцов крови с помощью денситометра.

Измерив концентрацию в несколь­ких образцах крови, полученных через разные про­межутки времени после введения красителя, строят кривую. Определив площадь под кривой концент­рации красителя-индикатора, можно измерить сердечный выброс.

Методические трудности включают рециркуляцию индикатора, необходимость получения образцов артериальной крови и потреб­ность в специальном оборудовании.

В. Эхокардиография.Чреспищеводная эхокар-диография с датчиком, содержащим пьезоэлектри­ческие кристаллы, позволяет получить двухмерное изображение сердца. У младенцев и маленьких детей возможно сдавление аорты крупным датчиком.

Чреспищеводная эхокардиография позволяет из­мерить заполнение левого желудочка (конечно-диас-толический и конечно-систолический объем), фрак­цию изгнания, оценить глобальную сократимость и выявить нарушения локальной сократимости.

По­скольку во время систолы амплитуда движений и степень утолщения ишемизированного миокарда значительно снижены, то Чреспищеводная эхокар­диография является чрезвычайно чувствительным индикатором интраоперационной ишемии миокар­да.

Помимо того, Чреспищеводная эхокардиография позволяет легко обнаружить пузырьки воздуха при воздушной эмболии (в том числе при парадоксальной воздушной эмболии).

Ограничениями в использова­нии чреспищеводной эхокардиографии являются: необходимость проводить ее под общей анестезией (таким образом, исключено применение в период ин­дукции и интубации), сложность в разграничении ишемии миокарда и высокой постнагрузки, а также вариабельность в интерпретации результатов.

Импульсная допплер-эхокардиография —на­дежный способ измерения линейной скорости кро-вотока в аорте. В комбинации с чреспищеводной эхокардиографией (с помощью которой можно из­мерить площадь поперечного сечения аорты) им­пульсная допплер-эхокардиография позволяет оп­ределить ударный объем и сердечный выброс.

Относительно недавнее достижение эхокардио-графической техники — чреспищеводное цветное допплеровское сканирование,которое позволяет выявить недостаточность и стенозы клапанов, а также внутрисердечные шунты. Цвет указывает на направление кровотока (от датчика или к дат­чику), а интенсивность цвета — на линейную ско­рость.

Высокая стоимость ограничивает примене­ние этих методик.

Постоянно-волновая супрастернальная доп­плер-эхокардиографиятакже позволяет определить линейную скорость кровотока в аорте.

Площадь по­перечного сечения аорты не измеряют с помощью чреспищеводной эхокардиографии, а рассчитывают по номограмме в зависимости от возраста, массы тела и пола больного.

Обратите внимание

Эти расчетные данные в сочетании с измеренной линейной скоростью кровотока в аорте позволяют определить сердечный выброс. Хотя ис-пользование номограммы значительно удешевляет исследование, оно влечет за собой риск ошибки, осо­бенно при заболеваниях аорты.

При чрестрахеальной допплер-эхокардиографии датчик прикрепляют к дистальному концу эн-дотрахеальной трубки. Сердечный выброс рассчи­тывают на основании диаметра и линейной скорости кровотока восходящего отдела аорты. Точность результатов зависит от правильности размещения датчика.

Г. Биоимпеданс грудной клетки.Величина со­противления грудной клетки (биоимпеданс) зави­сит от ее объема.

Читайте также:  Симпатоадреналовый криз: причины, симптомы, лечение, что делать, если кризы на фоне диэнцефального синдрома

Измерение биоимпеданса грудной клетки в точке сердечного цикла, соответствующей завершению деполяризации желудочков, позволяет определить ударный объем.

Для подачи микротока и определения биоимпеданса с обеих сторон грудной клетки необходимо использовать четыре пары элект­рокардиографических электродов.

К недостаткам метода можно отнести высокую чувствительность к электрической интерференции и значительную за-висимость от правильности наложения электродов. Подобно супрастернальной или чрестрахеальной допплер-эхокардиографии, точность этой методики у некоторых групп больных, например у больных с пороком аортального клапана или после кардио-хирургических операций, сомнительна.

Д. Принцип Фика.Потребление кислорода (VO2) равно артериовенозной разнице содержания кислорода (А/V), умноженной на сердечный выброс (CB). Следовательно:

Потребление кислорода

CB= ————————————————————————— = VO2/(CaO2-CvO2).

Источник: https://megaobuchalka.ru/5/22356.html

Аортокоронарное шунтирование

 

Операция – Шунтирование стеноза коронарной артерии артериальным или венозным трансплантатом

Длительность – З ч

Боль – +++/++++

Положение – На спине ± с отведенными в сторону руками (распятие)

Кровопотеря – Умеренная (совместить 4 дозы)

Практические рекомендации – ЭТТ, ИВЛ, инвазивное АД и ЦВД, уретральный катетер, обычно с применением АИКа

Перед операцией

К типичным сопутствующим терапевтическим проблемам относятся артериальная гипертензия, хроническое обструктивное заболевание легких, диабет, цереброваскулярная болезнь и почечная недостаточность, ИБС, недавно перенесенные ИМ или ОНМК в анамнезе.

Обследования: недавно выполненные общий анализ крови, мочевина и электролиты, рентгенограмма грудной клетки, ЭКГ и ангиограмма. Исследование функции внешнего дыхания и эхокардиография могут быть необходимы.

Тщательное исследование функции левого желудочка:

  • Ортопноэ и пароксизмальная одышка — важные симптомы левожелудочковой недостаточности.
  • ЭКГ при физической нагрузке.
  • Коронарография в течение последних 12 месяцев.
  • Эхокардиография (трансторакальная или трансэзофагал ьная):
  1. 50% фракции выброса левого желудочка = хороший левый желудочек;
  2. 30-50% фракции выброса левого желудочка = посредственный левый желудочек;
  3. < 30% фракции выброса левого желудочка = слабый левый желудочек.
  4. Наиболее информативное исследование функции левого желудочка — переносимость физической нагрузки.

Схема определения степени риска Парсоннета.

Премедикация, включающая опиоид и антихолинергический препарат в/м (например, пантопон/гиосцин 15 мг/0,3 мг для взрослого мужчины, выраженный амнестический и гипнотический эффект). Дополнительную инсуффляцию кислорода назначают с момента премедикации.

Продолжить всю кардиальную терапию интраоперационно (в некоторых центрах прекращают прием аспирина/ингибиторов АПФ).

Во время операции

  • Периферические венозный и артериальный катетеры устанавливают до начала индукции, преоксигенируют и проводят индукцию с применением фентанила 10-15 мкг/кг и этомидата 5-10 мг. Миорелаксант панкурониум 0,1 мг/кг. Анестезия галотаном 0,5- 1,5 об. % на кислородно-воздушной смеси. Катетеризируют внутреннюю яремную вену и мочевой пузырь.
  • Пятиэлектродное ЭКГ с мониторингом сегмента ST (II отведение для контроля ритма и V5 для контроля ишемии).
  • Носоглоточный температурный датчик.

Показания для постановки катетера (Сван- Ганца) включают:

  • Все случаи с уровнем фракции выброса 400 с к моменту подключения АИК.
  • Систолическое давление поддерживают в диапазоне 80-100 мм рт. ст. при канюляции аорты.
  • Продолжить, как описано при ИК.
  • Как только грудная клетка закрыта и пациент стабилизирован, его, не экстубируя, переводят в ОРИТ.
  • Пациентам обычно необходимо большее восполнение растворами в послеоперационном периоде, особенно после кровотечения, при хорошем диурезе и вазодилатации во время согревания. Если была использована кардиоплегия, устанавливают электроды для временной кардиостимуляции которая срочно может потребоваться.

После операции

  • Сделать развернутый анализ крови, коагулограмму, газы артериальной крови и убедиться, что потеря крови составляет меньше 200 мл/ч.
  • Уже согретого, проснувшегося, отключенного и не кровоточащего (то есть стабильного) пациента экстубируют. Назначают морфин (0,02 мг/кг/ч) с нитроглицерином, чтобы поддерживать систолическое АД < 140 мм рт. ст. для защиты верхних концов трансплантата и уменьшения кровоточивости.

Особенности

  • При тяжелом поражении левой главной стволовой артерии необходимо поддерживать уровень артериального давления на дооперационном уровне, поскольку это критично для перфузии миокарда.
  • Если нестабильная стенокардия сочетается со снижением функций желудочков, необходимо подумать о возможности постановки катетера Сван-Ганца и внутриаортального баллонного контрапульсатора в анестезиологической комнате (перед операцией).
  • Некоторые центры используют эпидуральную анестезию на грудном уровне, отмечая повышение гемодинамической стабильности и превосходное снижение послеоперационной боли, но это спорно вследствие существующего риска эпидуральной гематомы с тетраплегией во время применения антикоагулянтов при АИК.
  • Артериальные трансплантаты (внутренняя грудная/лучевая артерия) склонны к спазмированию, поэтому послеоперационно назначают инфузию нитроглицерина.

Восстановление аортокоронарного шунта

Перед операцией

  • Часто снижена функция левого желудочка.
  • Венозный/артериальный доступ, как при АКШ, но зачастую более трудный.
  • Совмещают 6 доз крови.

Во время операции

  • Если необходима быстрая инфузия, то может быть полезен интродюсер катетера Сван-Ганца.
  • Установить электроды внешнего дефибриллятора in situ на пациенте, поскольку есть риск фибрилляции желудочков при стернотомии и рассечении спаек. Может возникнуть проблема с использованием диатермии, поскольку она затеняет ЭКГ, но при фибрилляции желудочков можно увидеть сглаженную артериальную кривую (быть бдительным)!
  • Иметь кровь в операционной наготове.
  • Есть риск массивного кровотечения поскольку правый желудочек может быть спаян с внутренней поверхностью грудины.
  • Рассмотреть возможность использования ингибиторов фибринолиза типа апротинина в течение операции. Тест-доза 1 мл, затем 2 миллиона единиц (200 мл) нагрузочная доза, 2 млн единиц основная доза, по 500 000 единиц (50 мл) в час в течение операции.

После операции

  • Повышен риск послеоперационного кровотечения.
  • Могут быть проблемы, связанные с левожелудочковой недостаточностью.

Экстренное АКШ (неудавшаяся ангиопластика)

Перед операцией

  • Время крайне лимитировано риском развития остановки сердца, и пациент нуждается в экстренной операции для коррекции ишемии.
  • Хороший бедренный венозный и артериальный доступы после ангиохирургического катетера необходимо сохранить.
  • Пациенту будут, вероятно, нужны инотропы, если их введение еще не начато. Необходимо достичь некоторой степени стабильности, иначе остановка сердца последует за индукцией.
  • Интрааортальная контрпульсация может помочь при слабой коронарной перфузии увеличением диастолического давления плюс работе желудочка разгрузкой сердца.

Во время операции

  • Может понадобиться катетер Сван-Ганца, но не следует тратить впустую время, если важна скорость. Это может быть сделано позже в течение операции.
  • Осторожная индукция со сниженной дозой фентанила (250-500 мкг) и этомидата (4- 6 мг). Необходима сердечно-сосудистая стабильность.
  • Адреналин должен быть приготовлен для болюсного введения, при необходимости в разведении 10 или 100 мкг/мл.
  • Подключить АИК как можно скорее.

После операции

  • Инотропы следует продолжать и после АИК и/или интрааортальной контрпульсации.
  • Нет необходимости срочно экстубировать пациента. Необходим период стабильности.
  • Есть вероятность, что потребуется объемная инфузия.
  • Высок риск развития почечной недостаточности.

     

Источник: http://www.ambu03.ru/anesteziya/anesteziya-v-xirurgicheskix-specialnostyax/aortokoronarnoe-shuntirovanie/

Катетеризация вен – центральных и перифирических: показания, правила и алгоритм установки катетера

Содержание:

Катетеризация вены (центральной или периферической) является манипуляцией, позволяющей обеспечить полноценный венозный доступ к кровеносному руслу у пациентов, требующих длительных или постоянных внутривенных инфузий, а также в целях более быстрого оказания экстренной помощи.

Венозные катетеры бывают центральными и периферическими, соответственно первые используются для пунктирования центральных вен (подключичных, яремных или бедренных) и могут быть установлены только врачом реаниматологом-анестезиологом, а вторые устанавливаются в просвет периферической (локтевой) вены. Последняя манипуляция может быть выполнена не только врачом, но и медсестрой или анестезисткой.

Центральный венозный катетер представляет собой длинную гибкую трубочку (около 10-15 см), которая прочно устанавливается в просвете крупной вены. В данном случае осуществляется особый доступ, потому что центральные вены располагаются довольно глубоко, в отличие от периферических подкожных вен.

Периферический катетер представлен более короткой полой иглой с расположенной внутри тонкой иглой-стилетом, которой и осуществляется прокол кожи и венозной стенки. Впоследствии игла-стилет удаляется, и тонкий катетер остается в просвете периферической вены. Доступ к подкожной вене обычно не сложен, поэтому процедура может быть выполнена медсестрой.

Преимущества и недостатки методики

Несомненным преимуществом катетеризации является осуществление быстрого доступа к кровеносному руслу пациента. Кроме этого, при постановке катетера исключается необходимость ежедневной пункции вены с целью проведения капельных внутривенных вливаний. То есть пациенту достаточно однократно установить катетер вместо того, чтобы каждое утро вновь “колоть” вену.

Также к преимуществам можно отнести достаточную активность и подвижность больного с катетером, так как пациент может двигаться после проведения инфузии, а ограничений к движениям рукой с установленным катетером нет.

Из недостатков можно отметить невозможность длительного присутствия катетера в периферической вене (не более трех суток), а также риск возникновения осложнений (хоть и крайне низкий).

Показания для постановки катетера в вену

Часто в экстренных условиях доступ к сосудистому руслу пациента невозможно осуществить другими методами в силу многих причин (шок, коллапс, низкое АД, спавшиеся вены и др). В таком случае для спасения жизни тяжелого пациента требуется введение медикаментов так, чтобы они попали сразу в кровеносное русло.

И здесь на помощь приходит катетеризация центральных вен.

Таким образом, основным показанием для постановки катетера в центральную вену является оказание экстренной и неотложной помощи в условиях реанимационного отделения или палаты, где проводится интенсивная терапия пациентам с тяжелыми заболеваниями и расстройствами функций жизнедеятельности.

Иногда может осуществляться катетеризация бедренной вены, например, если врачи проводят сердечно-легочную реанимацию (искусственная вентиляция легких + непрямой массаж сердца), а еще один врач осуществляет венозный доступ, и при этом не мешает своим коллегам манипуляциями на грудной клетке. Также катетеризацию бедренной вены можно попытаться выполнить в машине скорой помощи, когда периферических вен не найти, а введение препаратов требуется в экстренном режиме.

катетеризация центральной вены

Кроме этого, для постановки центрального венозного катетера существуют следующие показания:

  • Проведение операции на открытом сердце, с помощью аппарата искусственного кровообращения (АИК).
  • Осуществление доступа к кровеносному руслу у тяжелых пациентов, находящихся в условиях реанимации и интенсивной терапии.
  • Установка электрокардиостимулятора.
  • Введение зонда в сердечные камеры.
  • Измерение центрального венозного давления (ЦВД).
  • Проведение рентгеноконтрастных исследований сердечно-сосудистой системы.

Установка периферического катетера показана в следующих случаях:

  • Раннее начало инфузионной терапии на этапе скорой медицинской помощи. При госпитализации в стационар у пациента с уже установленным катетером продолжается начатое лечение, тем самым экономится время для постановки капельницы.
  • Установка катетера пациентам, которым планируются обильные и/или круглосуточные вливания медикаментов и медицинских растворов (физ. раствор, глюкоза, раствор Рингера).
  • Внутривенные вливания пациентам хирургического стационара, когда в любой момент может потребоваться операция.
  • Использование внутривенного наркоза при малых оперативных вмешательствах.
  • Установка катетера роженицам в начале родовой деятельности для того, чтобы в родах не возникало проблем с венозным доступом.
  • Необходимость многократного забора венозной крови на исследования.
  • Переливания крови, особенно многократные.
  • Невозможность питания пациента через рот, и тогда с помощью венозного катетера возможно проведение парентерального питания.
  • Внутривенная регидратация при обезвоживании и при электролитных изменениях у пациента.

Противопоказания для проведения катетеризации вен

Установка центрального венозного катетера противопоказана в случае наличия у пациента воспалительных изменений на коже подключичной области, в случае нарушений свертываемости крови или травмы ключицы. В связи с тем, что катетеризация подключичной вены может быть осуществлена как справа, так и слева, то наличие одностороннего процесса не помешает установке катетера на здоровой стороне.

Из противопоказаний для периферического венозного катетера можно отметить наличие у пациента тромбофлебита локтевой вены, но опять же, если возникает необходимость в катетеризации, то можно осуществить манипуляцию на здоровой руке.

Как проводится процедура?

Особой подготовки к катетеризации как центральных, так и периферических вен, не требуется.

Единственным условием при начале работы с катетером является полное соблюдение правил асептики и антисептики, в том числе обработка рук персонала, устанавливающего катетер, и тщательная обработка кожи в области, где будет осуществляться пункция вены. Работать с катетером, разумеется, необходимо с помощью стерильного инструментария – набора для катетеризации.

Читайте также:  Аневризма сердца после инфаркта: лечение, прогноз после операции, сколько живут с постинфарктной аневризмой

Катетеризация центральных вен

Катетеризация подключичной вены

При катетеризации подключичной вены (при “подключичке”, на сленге анестезиологов), выполняется следующий алгоритм:

  1. катетеризация подключичной вены

    Уложить пациента на спину с головой, повернутой в противоположную катетеризации сторону и с лежащей вдоль туловища рукой на стороне катетеризации,

  2. Провести местную анестезию кожи по типу инфильтрационной (лидокаин, новокаин) снизу от ключицы на границе между ее внутренней и средней третями,
  3. Длинной иглой, в просвет которой вставлен проводник (интродьюсер) осуществить вкол между первым ребром и ключицей и обеспечить таким образом попадание в подключичную вену – на этом основан метод катетеризации центральных вен по Сельдингеру (введение катетера с помощью проводника),
  4. Проверить наличие венозной крови в шприце,
  5. Вывести из вены иглу,
  6. По проводнику ввести в вену катетер и зафиксировать наружную часть катетера несколькими швами к коже.

Видео: катетеризация подключичной вены – обучающее видео

Катетеризация внутренней яремной вены

катетеризация внутренней яремной вены

Катетеризация внутренней яремной вены несколько отличается по технике:

  • Положение пациента и обезболивание то же, что и при катетеризации подключичной вены,
  • Врач, находясь у головы пациента, определяет место пункции – треугольник, образованный ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, но на 0.5-1 см кнаружи от грудинного края ключицы,
  • Вкол иглы осуществляется под углом 30-40 градусов по направлению к пупку,
  • Остальные шаги в проведении манипуляции те же, что и при катетеризации подключичной вены.

Катетеризация бедренной вены

Катетеризация бедренной вены от вышеописанных отличается значительно:

  1. Пациента укладывают на спину с отведенным кнаружи бедром,
  2. Зрительно измеряют расстояние между передней подвздошной остью и лонным сочленением (лобковым симфизом),
  3. Полученную величину делят на три трети,
  4. Находят границу между внутренней и средней третями,
  5. Определяют пульсацию бедренной артерии в паховой ямке в полученной точке,
  6. На 1-2 см ближе к половым органам находится бедренная вена,
  7. Осуществление венозного доступа проводится с помощью иглы и проводника под углом 30-45 градусов по направлению к пупку.

Видео: катетеризация центральных вен – обучающий фильм

Катетеризация периферической вены

Из периферических вен наиболее предпочтительны в плане пункции латеральная и медиальная вена предплечья, промежуточная локтевая вена, а также вена на тыле кисти.

катетеризация периферической вены

Алгоритм введения катетера в вену на руке сводится к следующему:

  • После обработки рук антисептическими растворами выбирается необходимый по размеру катетер. Обычно катетеры маркируются в зависимости от размеров и имеют разную расцветку – фиолетовый цвет у самых коротких катетеров, имеющих малый диаметр, и оранжевый цвет у самых длинных с большим диаметром.
  • Пациенту накладывается жгут на плечо выше места катетеризации.
  • Пациента просят “поработать” кулаком, сжимая и разжимая пальцы.
  • После пальпаторного определения вены осуществляется обработка кожи антисептиком.
  • Проводится пункция кожи и вены иглой-стилетом.
  • Игла-стилет вытаскивается из вены с одновременным введением канюли катетера в вену.
  • Далее к катетеру подсоединяется система для внутривенных инфузий и осуществляется вливание лечебных растворов.

Видео: пункция и катетеризация локтевой вены

Уход за катетером

Для того, чтобы минимизировать риски развития осложнений, за катетером должен осуществляться правильный уход.

Во-первых, периферический катетер должен быть установлен не более, чем на трое суток. То есть, катетер может стоять в вене не более 72-х часов.

Если пациенту требуется дополнительное вливание растворов, следует убрать первый катетер и поставить второй, на другой руке или в другую вену.

В отличие от периферического, центральный венозный катетер может находиться в вене до двух-трех месяцев, но при условии еженедельной замены катетера на новый.

Во-вторых, заглушка на катетере должна каждые 6-8 часов промываться гепаринизированным раствором. Это необходимо для предотвращения кровяных сгустков в просвете катетера.

В-третьих, любые манипуляции с катетером должны осуществляться согласно правилам асептики и антисептики – персонал должен тщательно обрабатывать руки и работать в перчатках, а место катетеризации должно быть защищено стерильной повязкой.

Важно

В-четвертых, для предотвращения случайного обрезания катетера категорически запрещается пользоваться ножницами при работе с катетером, например, для обрезки лейкопластыря, которым повязка фиксируется к коже.

Перечисленные правила при работе с катетером позволяют значительно снизить частоту тромбоэмболических и инфекционных осложнений.

Возможны ли осложнения во время катетеризации вен?

В связи с тем, что катетеризации вен является вмешательством в организм человека, предугадать, как организм отреагирует на это вмешательство, невозможно. Разумеется, у подавляющего большинства пациентов никаких осложнений не возникает, но в крайне редких случаях такое возможно.

Так, при установке центрального катетера редкими осложнениями является повреждение соседних органов – подключичной, сонной или бедренной артерии, плечевого нервного сплетения, перфорация (прободение) плеврального купола с проникновением воздуха в плевральную полость (пневмоторакс), повреждение трахеи или пищевода. К подобного рода осложнениям относится и воздушная эмболия – проникновение в кровеносное русло пузырьков воздуха из окружающей среды. Профилактикой осложнений является технически правильное проведение катетеризации центральных вен.

При установке как центрального, так и периферического катетеров, грозными осложнениями являются тромбоэмболические и инфекционные. В первом случае возможно развитие тромбофлебитов и тромбозов, во втором – системное воспаление вплоть до сепсиса (заражения крови).

Профилактикой осложнений является тщательное наблюдение за зоной катетеризации и своевременное удаление катетера при малейших местных или общих изменениях – боли по ходу катетеризированной вены, покраснение и припухлость в месте пункции, повышение температуры тела.

В заключение необходимо отметить, что в большинстве случаев катетеризация вен, особенно периферических, проходит для пациента бесследно, без каких-либо осложнений. А вот лечебное значение катетеризации сложно переоценить, потому что венозный катетер позволяет осуществлять тот объем лечения, который необходим для пациента в каждом отдельном случае.

Перейти в раздел:

  • Болезни сосудов, заболевания с сосудистым фактором

Источник: https://sosudinfo.ru/arterii-i-veny/kateterizaciya/

Dixion-Healthcare – Катетер Свана-Ганца

Катетер Свана-Ганца (Swan-Ganz)— это мягкий и гибкий с раздуваемым баллоном на верхушке катетер, предназначенный для введения в правые камеры сердца. Баллон позволяет катетеру “проплывать” в потоке крови из крупных вен через правые камеры сердца в легочную артерию до “заклинивания” в ее дистальном сосудистом русле.

Катетеры Свана-Ганца нового поколения имеют волоконное оптическое устройство для непрерывного измерения насыщения смешанной венозной крови оксиге-моглобином (Sv02), термоволокно для почти непрерывного измерения СВ методом термодилюции и сложное программное обеспечение для расчета фракции выброса правого желудочка (ПЖ), конечно-диастолического давления и объемов. В некоторых катетерах есть дополнительный просвет, через который в верхушку правого желудочка можно ввести электрод для эндокардиальной электростимуляции.

При введении катетера непрерывный мониторинг давления через дистальный порт и одновременная регистрация ЭКГ позволяют оператору определять положение катетера и выявлять аритмии, спровоцированные последним при его прохождении через правый желудочек.

Совет

При помощи этого катетера можно непосредственно измерить давление в сосудах грудной клетки, СВ и Sv02 при наличии возможности его определения. Давление измеряют в разных участках по ходу катетера, включая давление в правом предсердии, правом желудочке, легочной артерии, среднее давление в легочной артерии и ДЗЛА.

Катетеры Свана-Ганца обычно используются:

•Дифференцирование кардиогенного и некардиогенного отека легких.

•Диагностика и лечение при наличии шока.

•Лечение застойной сердечной недостаточности, рефрактерной к традиционным методам терапии, особенно при остром инфаркте миокарда.

•Лечение пациентов с высоким риском осложнений в связи с операциями

на сердце, аорте и периферических сосудах.

•Лечение пациентов со значительными изменениями объема внутрисосуди-

стой жидкости, например при обширных ожогах или травме.

Осложнения

•Все осложнения, связанные с пункцией центральной вены.

•Блокада правой ножки пучка Гиса (особенно у пациентов с предшествующей блокадой левой ножки пучка Гиса).

•Желудочковые тахиаритмии.

•Инфаркт легкого, когда верхушка катетера вызывает устойчивое заклинивание.

•Разрыв легочной артерии при перераздувании баллона.

•Образование узлов на катетере при его неаккуратном введении.

Источник: http://dixion-healthcare.com/ru/glossariy/%20Diagnostika%20/kateter-svana-gantsa

Техники катетеризации бедренной вены

Самый простой и быстрый способ получить доступ для введения лекарственных средств – провести катетеризацию. В основном используют крупные и центральные сосуды, такие как внутренняя верхняя полая или яремная вена. Если доступа к ним нет, то находят альтернативные варианты.

Для чего проводится

Бедренная вена находится в паховой области и является одной из крупных магистралей, осуществляющих отток крови из нижних конечностей человека.

Катетеризация бедренной вены спасает жизнь, так как находится она в доступном месте, и в 95% случаев манипуляции проходят успешно.

Показаниями к данной процедуре являются:

  • невозможность введения препаратов в яремную, верхнюю полую вену;
  • гемодиализ;
  • проведение реанимационных действий;
  • диагностика сосудов (ангиография);
  • необходимость инфузионных вливаний;
  • кардиостимуляция;
  • низкое давление с нестабильной гемодинамикой.

Подготовка к процедуре

Для пункции бедренной вены больного укладывают на кушетку в положении на спине и просят вытянуть и чуть развести ноги. Под поясницу подкладывают резиновый валик или подушку. Поверхность кожи обрабатывают асептическим раствором, если необходимо сбривают волосы, а место инъекции ограничивают стерильным материалом. Перед использованием иглы пальцем находят вену и проверяют пульсацию.

В оснащение процедуры входит:

  • стерильные перчатки, бинты, салфетки;
  • обезболивающее;
  • иглы для катетеризации 25 калибра, шприцы;
  • игла 18 размера;
  • катетер, гибкий проводник, расширитель;
  • скальпель, шовный материал.

Предметы для проведения катетеризации должны быть стерильными и находиться под рукой врача или медсестры.

Техника проведения, Введение катетера по Сельдингеру

Сельдингер – шведский радиолог, который в 1953 году разработал метод катетеризации крупных сосудов с использованием проводника и иглы. Пункция бедренной артерии по его методу проводится и по сегодняшний день:

  • Промежуток между лонным сочленением и передней остью подвздошной кости условно делят на три части. Артерия бедра находится в месте соединения медиальной и средней трети этого участка. Сосуд стоит отодвинуть латерально, так как вена идет параллельно.
  • Место пункции обкалывают с двух сторон, делая подкожную анестезию лидокаином или другим обезболивающим.
  • Иглу вводят под углом 45 градусов в месте пульсации вены, в области паховой связки.
  • При появлении крови темно-вишневого цвета пункционную иглу ведут по ходу сосуда на 2 мм. Если кровь не появилась, необходимо повторить процедуру сначала.
  • Иглу держат левой рукой неподвижно. В ее канюлю вводят гибкий проводник и продвигают его через срез в вену. Продвижению в сосуд не должно ничего мешать, при сопротивлении необходимо слегка проворачивать инструмент.
  • После успешного введения иглу удаляют, прижав место инъекции для избежания гематомы.
  • На проводник надевают дилататор, предварительно иссекая точку введения скальпелем, и вводят его в сосуд.
  • Расширитель удаляют и вводят катетер на глубину 5 см.
  • После успешного замещения проводника катетером к нему присоединяют шприц и тянут поршень на себя. Если поступает кровь, то подключают инфузию с изотоническим раствором и фиксируют. Свободное прохождение препарата говорит о том, что процедура прошла правильно.
  • После манипуляции пациенту назначают постельный режим.

Источник: https://NogiNashi.ru/zabolevaniya-sosudov/texniki-kateterizacii-bedrennoj-veny.html

Глава 25. Техника врачебных манипуляций

Глава 25. Техника врачебных манипуляций

М. Карлсон, Р. Конден

Рисунок 25.1. Разрез кожи. Для достижения лучших косметических результатов при удалении кожных и подкожных новообразований разрез должен совпадать с линией Лангера, указывающей направление максимальной растяжимости кожи.

В заштрихованных участках (дельтовидные области, область под яремной вырезкой грудины, верх позвоночной области) кожа во время движений растягивается во многих направлениях, поэтому здесь наиболее высока вероятность образования грубых, деформирующих рубцов

Рисунок 25.2. Хирургическая обработка и ушивание ран кожи.

Волосы вокруг раны не сбривают, поскольку при этом возрастает риск инфицирования. Чтобы удержать волосы вне раны, их смазывают стерильным гелем. Бережно обрабатывают окружающую кожу антисептическим раствором и драпируют рану стерильными салфетками. Обкалывание краев раны местным анестетиком способствует распространению инфекции, поэтому предпочтительна проводниковая анестезия.

Читайте также:  Спорт при пролапсе: можно ли заниматься физкультурой, допустимые нагрузки при пролапсе митрального клапана 1 степени, лфк, противопоказания

При обработке ран волосистой части головы используют лидокаин с адреналином, что облегчает остановку кровотечения. В остальных случаях адреналин не применяют. Рану промывают струей жидкости, используя шприц с тупой иглой. Нужно смыть все инородные частицы. Нежизнеспособные ткани и неровные края раны иссекают.

Для того чтобы ушить рану без натяжения, ее края отслаивают от подлежащих тканей, то есть проводят мобилизацию. Мобилизации подлежат все раны, кроме небольших поверхностных. На туловище и конечностях края ран отслаивают между подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией; на волосистой части головы — по поверхности сухожильного шлема; на лице — в толще подкожной клетчатки.

Фасцию сшивают рассасывающимися нитями (например, полиглактином). На подкожную клетчатку швы не накладывают. Кожу сшивают нерассасывающимися нитями. При ушивании ран лица хорошие косметические результаты дает простой узловой шов нейлоном 5/0; стежки делают через 2—3 мм, отступя 2—3 мм от краев раны. Швы снимают через 3—5 сут и закрывают рану лейкопластырем

Рисунок 25.3.

Z-образная пластика — закрытие дефекта симметричными встречными треугольниками. Рана, ушитая с натяжением тканей, заживает медленно с образованием грубых, стягивающих рубцов. Z-образная пластика позволяет снять натяжение, особенно в тех случаях, когда рана пересекает сгиб сустава

Рисунок 25.4. Закрытие треугольных дефектов.

Чтобы избежать некроза верхушки треугольного лоскута, применяют модифицированный матрасный шов. При этом нить проводят полукругом через подкожную клетчатку и завязывают узел вдали от верхушки лоскута

Рисунок 25.5. Ушивание скошенных ран. Если раневой канал проходит под косым углом, при сморщивании рубца нередко образуется «горб».

Поэтому перед закрытием раны ее края иссекают под прямым углом и отслаивают от подлежащих тканей. Если рана очень глубокая, иссечение краев проводят послойно

Рисунок 25.6. Ушивание круглых и овальных ран. При ушивании округлых ран иногда образуются так называемые собачьи уши. Избыток ткани нужно иссечь, тем самым удлинив шрам.

Альтернативный способ закрытия округлых ран — Z-образная пластика

Рисунок 25.7. Венесекция. У грудных детей для венесекции лучше использовать большую подкожную вену ноги в области медиальной лодыжки или наружную яремную вену. У взрослых используют любую доступную вену (чаще всего большую подкожную вену ноги, латеральную или медиальную подкожные вены руки).

Проксимальнее места венесекции накладывают жгут. Кожу обрабатывают антисептическим раствором и драпируют стерильной тканью. Халат, шапочка, маска и перчатки обязательны. Делают поперечный разрез кожи, обнажают вену и подводят под нее две полиглактиновые лигатуры (А). Дистальную лигатуру завязывают и, осторожно потягивая за нее, фиксируют вену.

Обратите внимание

Стенку вены надрезают скальпелем №11, держа его лезвием вверх (Б). Снимают жгут, вводят катетер в надрез (В) и завязывают проксимальную лигатуру над катетером (Г). Рану ушивают, а катетер выводят через контрапертуру (Д). Накладывают повязку

Рисунок 25.8. Катетеризация подключичной вены.

(А) Больного укладывают на спину, голову поворачивают в противоположную от хирурга сторону. Провести катетер в верхнюю полую вену обычно проще через левую подключичную вену. Чтобы отвести плечи назад и вниз, между лопатками кладут валик.

Кожу обрабатывают антисептическим раствором и драпируют стерильной тканью, оставив доступ с одной из сторон к подключичной и внутренней яремной венам. Халат, шапочка, маска и перчатки обязательны. Проводят инфильтрационную анестезию: обычно достаточно 1—2 мл анестетика по ходу ключицы и под ключицу в области венепункции.

Для лучшего наполнения вены и предотвращения воздушной эмболии во время пункции больному придают положение Тренделенбурга (головной конец стола опускают на 15° вниз). (Б) Иглу, соединенную со шприцем, вкалывают на 3 см ниже середины ключицы и направляют под ключицу к центру яремной вырезки грудины. Игла и шприц должны двигаться в плоскости, параллельной полу.

Слегка потягивают за поршень шприца: как только игла попадет в вену, в шприц начнет поступать кровь. (В) Придерживая иглу, отсоединяют шприц, а через иглу в вену вводят проводник. Чтобы в вену не попал воздух, канюлю иглы в промежутках между манипуляциями всегда закрывают пальцем. Удерживая проводник в вене, удаляют иглу. В месте венепункции кожу надрезают скальпелем.

(Г) По проводнику в вену осторожно вводят расширитель вместе с проводниковой трубкой, направляя их так же, как до этого направляли иглу. Свободный конец проводника в это время придерживают другой рукой. О том, что проводниковая трубка попала в вену, узнают по резкому снижению сопротивления при ее продвижении.

(Д) Удерживая проводниковую трубку в вене, извлекают проводник вместе с расширителем. Канюлю проводниковой трубки при этом закрывают пальцем. По характерному изгибу расширителя и проводника можно судить о том, находились ли они в верхней полой вене. (Е) Через проводниковую трубку в вену вводят двухканальный силиконовый катетер.

Проверяют каждый канал катетера — поступает ли кровь при аспирации, после чего оба канала промывают физиологическим раствором. Удерживая катетер, извлекают проводниковую трубку. Катетер пришивают к коже нейлоновой нитью. Накладывают повязку и еще раз фиксируют катетер лейкопластырем.

Чтобы убедиться в правильном положении кончика катетера и исключить пневмоторакс, проводят рентгенографию грудной клетки

Рисунок 25.9. Катетеризация внутренней яремной вены. Если установить катетер в подключичную вену по тем или иным причинам не удалось (или это противопоказано), катетеризируют внутреннюю яремную вену.

Провести катетер в верхнюю полую вену проще через правую внутреннюю яремную вену. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу захватывают пальцами и слегка приподнимают. Иглу вводят у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (А) посередине между сосцевидным отростком височной кости и грудинным концом ключицы и направляют ее в сторону малой надключичной ямки (Б).

Иглу продвигают позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы до попадания в вену. Дальнейшая техника катетеризации совпадает с катетеризацией подключичной вены (см. рис. 25.8).

Важно

Если грудино-ключично-сосцевидная мышца не прощупывается, иглу вводят на 1 см латеральнее пульсирующей общей сонной артерии, посередине между сосцевидным отростком и грудинным концом ключицы, и направляют ее параллельно сонной артерии. Погружать иглу глубже чем на 2—3 см обычно не приходится; исключение составляют больные с очень толстой шеей

Рисунок 25.10.

Установка катетера Свана—Ганца (катетеризация легочной артерии). Катетер Свана—Ганца обычно устанавливают через подключичную или внутреннюю яремную вену. Левую внутреннюю яремную вену обычно не используют, поскольку в плечеголовной вене катетер часто перекручивается или загибается.

Перед установкой все каналы катетера заполняют физиологическим раствором; проверяют баллончик, манометр и монитор; подсоединяют катетер к манометру. Процедура установки катетера в верхнюю полую вену совпадает с техникой катетеризации подключичной и внутренней яремной вен (см. рис. 25.8 и рис. 25.9).

После того как катетер Свана—Ганца проведен в верхнюю полую вену (примерно на 15 см от места венепункции), баллончик заполняют физиологическим раствором. Кривая давления на экране монитора позволяет следить за продвижением кончика катетера. В верхней полой вене давление низкое и никогда не превышает 20 мм рт. ст., отрицательные волны совпадают с дыхательным циклом.

При попадании катетера в правое предсердие давление не меняется, но появляются положительные волны, синхронные сердечному циклу. Далее катетер проводят через правый желудочек в легочную артерию. При попадании катетера в правый желудочек появляются высокоамплитудные колебания давления, соответствующие систоле и диастоле.

В легочной артерии во время диастолы давление не падает до нуля, поэтому у кривой как бы срезана нижняя часть (в отличие от желудочковой кривой). Если кончик катетера упирается в миокард, возникают желудочковые экстрасистолы, видимые на ЭКГ. В этом случае катетер слегка вытягивают назад и затем осторожно повторяют попытку. Нередко в полости желудочка катетер сворачивается в петлю.

Если возникают трудности с проведением катетера через камеры сердца, местонахождение кончика уточняют рентгенографически. Иногда установить катетер удается только под контролем рентгеноскопии. После попадания в легочную артерию катетер осторожно продвигают вперед вплоть до резкого снижения амплитуды кривой давления. Это — «точка заклинивания» или положение, в котором измеряют ДЗЛА.

Затем сдувают баллончик, вытягивают катетер на 5 см, медленно раздувают баллончик и вновь устанавливают катетер в «точку заклинивания». Этот прием обычно устраняет все лишние изгибы катетера и предотвращает смещение кончика из «точки заклинивания». Завершив установку катетера, баллончик обязательно сдувают.

Совет

Если «точка заклинивания» достигнута при не полностью раздутом баллончике, катетер вытягивают на 5 см и повторяют попытку. Чтобы не допустить разрыва легочной артерии, баллончик всегда раздувают медленно, с шагом 0,5 мл. ЛА — легочная артерия; ТЗ — «точка заклинивания»; ВПВ — верхняя полая вена; ПП — правое предсердие; ПЖ — правый желудочек

Рисунок 25.11.

Катетер Хикмана (катетер туннельного типа) используют для создания долговременного венозного доступа. Подготовка больного — см. рис. 25.8. Делают два небольших разреза кожи — на 3 см ниже середины ключицы и на передней поверхности груди, отступя 10 см от первого. Пунктируют подключичную вену, как показано на рис. 25.8, вплоть до введения проводника.

Затем создают подкожный туннель между разрезами, проведя зонд от нижнего разреза к верхнему (А). К выступающему из нижнего разреза концу зонда прикрепляют катетер Хикмана и протягивают зонд вместе с катетером через подкожный туннель (от нижнего разреза к верхнему). Манжетку катетера нужно установить под кожей, на 2 см выше нижнего разреза.

Расстояние от верхнего разреза до правого предсердия (там должен находиться кончик катетера после установки) определяют с помощью рентгеноскопии. По проводнику, установленному ранее, вводят катетер в подключичную вену (используя расширитель и проводниковую трубку — см. рис. 25.8) (Б). Положение кончика катетера уточняют рентгеноскопически.

Верхний разрез ушивают одним стежком, еще одним стежком пришивают катетер к коже (используют нейлоновую нить). Верхний разрез закрывают лейкопластырем, на нижний накладывают мазевую повязку с йодоформом

Рисунок 25.12. Катетеризация бедренной вены. Обрабатывают кожу антисептическим раствором. Ниже паховой связки нащупывают пульсирующую бедренную артерию.

Иглу вводят на 1 см медиальнее бедренной артерии (А) под углом 45° к коже (Б) и направляют ее по ходу вены. Катетер можно ввести чрескожно (техника установки — см. рис. 25.8) либо через большую подкожную вену путем венесекции. Разрез для венесекции делают на 2 см ниже паховой связки (техника — см. рис. 25.7)

Рисунок 25.13. Катетеризация лучевой артерии. Если больной — правша, желательно использовать левую руку, и наоборот. Перед катетеризацией проводят пробу Аллена, чтобы убедиться в наличии коллатерального кровотока по локтевой артерии. Лучевую артерию пережимают пальцем, нащупывают пульс на локтевой артерии. В течение 1 мин больной энергично сжимает и разжимает кисть. Отсутствие пульса на локтевой артерии, побледнение кисти или ее онемение во время работы — противопоказания к катетеризации лучевой артерии. Полностью разгибают кисть, под лучезапястный сустав подкладывают валик, ладонь и предплечье фиксируют к подлокотнику или иной подставке. Кожу обрабатывают антисептическим раствором и драпируют стерильной тканью. Халат, шапочка, маска и перчатки обязательны. Лучше всего использовать наборы для катетеризации артерий Arrow (игла—катетер—проводник). Проксимальнее предполагаемого места пункции нащупывают пульс. Иглу вводят срезом вверх, отступя на 2—3 см от линии сгиба лучезапястного сустава, под углом 45° к коже в направлении локтя (А). При попадании в артерию в катетере появляется струйка алой крови. Слегка опускают систему (угол с кожей должен быть 30°) и осторожно вводят проводник в артерию (Б). Затем, удерживая проводник вместе с иглой, в артерию вводят катетер. Как правило, для этого катетер приходится слегка вращать вокруг иглы (В). Удерживая катетер в артерии, извлекают иглу вместе с проводником. Подсоединяют катетер к манометру, затем закрепляют его на коже лейкопластырем и накладывают стерильную повязку

Рисунок 25.14. Отсасывание мокроты через назотрахеальную трубку.

Источник: http://www.medicum.nnov.ru/doctor/library/surgery/Conden/25.php

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector