Инфекционный миокардит у детей и взрослых: аллергический, острый, токсический — признаки, симптомы, диагностика, лечение

Инфекционный миокардит: лечение, симптомы, прогноз, формы, осложнения, диагностика, профилактика

Воспаление сердечной мышцы (миокарда) дало название такому недугу как миокардит, который в той или иной форме встречается в 5-10% случаев болезней сердечно-сосудистой системы. Случаи перенесения инфекционных заболеваний становятся наиболее частыми причинами возникновения миокардита. Именно ему и посвящена сегодняшняя статья.

Особенности болезни

Недуг может развиться практически у любой возрастной группы населения, но наиболее часто он поражает людей «среднего» возраста (30-40 лет). При этом представительницы слабого пола попадают в группу риска чаще, чем мужчины, хотя у последних воспаление имеет более тяжелые формы.

Из-за вялотекучести и невыраженности симптомов диагностика миокардитов нередко происходит отнюдь не на начальной стадии заболевания.

Принято выделять три вида миокардита, среди которых инфекционный и инфекционно-аллергический, а также ревматический. Первый — один из наиболее часто встречающихся.

Обратите внимание

Он возникает вследствие попадания в миокард вредоносных микроорганизмов вроде бактерий и вирусов.

Об особенностях проявления инфекционного и других видов миокардита расскажет специалист в следующем видео:

Формы и виды

Как и у большинства болезней у инфекционного миокардита принято выделять острую и хроническую (активная и персистирующая), а также скоротечную форму недуга.

  • Острый миокардит. Проявляется вместе с сердечной недостаточностью.
  • Хронический миокардит:
    • Активный. У больного развивается кардиомиопатия, возможны проявления как и при вышеуказанных формах.
    • Хронический. Может возникнуть активный пограничный миокардит, левый желудочек, тем не менее, функционирует нормально. Может развиваться сердечная недостаточность.
    • Скоротечный миокардит. Его проявления — кардиогенный шок, нередко встречается и разрушение сердечных клеток (кардиомиоцитов), а также дисфункция левого желудочка.

Что касается клинической классификации, то инфекционный и инфекционно-аллергический миокардиты в зависимости от болезни-предшественника делятся на:

  • Вирусный (пр. грипп, полиомиелит)
  • Бактериальный/инфекционный (пр. скарлатина, тиф брюшной)
  • Паразитарный (пр. болезнь Чагаса)
  • Риккетсиозный (пр. лихорадка Ку)
  • Спирохетозный (пр. сифилис)
  • Грибковый (пр. кандидоз).

Иногда инфекционный миокардит встречается в соединении с токсическим (возникает при приеме неких фармакологических препаратов).

Причины возникновения

Как уже упоминалось, основной первопричиной возникновения миокардита инфекционного типа является внедрение в сердечную мышцу (миокард) паразитов, бактерий и подобных микроорганизмов. Наиболее часто он возникает из-за деятельности патогенных микрооргранизмов, которые способны разрушать кардиомиоциты. Они провоцируют поражения верхних дыхательных путей.

Для противодействия зараженным клеткам организм начинает вырабатывать особые антитела, вследствие чего происходит разрушение все мышцы.

  1. У больного вначале происходит распад волокон миокарда и скопления на этом участке моно- и плазмоцитов.
  2. Далее пораженная зона замещается соединительной тканью, что, соответственно, приводит к кардиосклерозу. Также проявляется и компенсаторная гипертрофия мышцы.
  3. Также в процесс развития недуга может быть вовлечен и перикард, вследствие чего у больного начинает проявляться перикардит (серозный/серозно-фиброзный).

Для бактериального типа миокардита характерно появление нарывов, в которых «селятся» стрепто- и стафилококки, а также другие подобные микроорганизмы. Далее мы рассмотрим конкретные симптомы и признаки инфекционного миокардита.

Симптоматика

Как уже упоминалось, симптоматика недуга редко бывает ярковыраженной в самом начале, что создает проблемы на пути к его диагностированию. С течением заболевания больной может заметить такие признаки проблемы:

  • повышенная потливость;
  • быстрая утомляемость;
  • общая слабость и пониженная работоспособность;
  • неприятные ощущения в суставах;
  • учащенный и аритмичный пульс;
  • пониженное артериальное давление;
  • бледность, иногда синюшность кожи;
  • одышка при незначительных физнагрузках.

Если у больного также выявлена сердечная недостаточность, то миокардит может проявится в форме набухания вен шеи.

Но самым главным симптомом являются постоянные болевые ощущения (давящие/колющие) в районе верхушки сердца, левее от грудины. При этом температура тела либо остается нормальной, либо становится субфебрильной.

Обратите внимание! Чтобы отличить миокардит от приступов стенокардии, необходимо принять нитроглицерин. При воспалении неприятные ощущения остаются.

Отличие данного вида миокардита от ревматического состоит в том, что первый начинает развиваться на фоне или сразу после перенесенной инфекции.

Из-за латентности проявления признаков недуга, обычно достаточно примерно трети указанных выше симптомов для того, чтобы начать беспокоится и отправится на диагностику. Нередко миокардит сопровождается перикардитом.

Таковы клинические признаки инфекционного миокардита, теперь рассмотрим особенности его диагностики.

Более подробно о симптоматике инфекционного миокардита, а также о вирусах-возбудителях недуга расскажет видео ниже:

Диагностика

Проблемы диагностики недуга состоят, как уже упоминалось, в его нередкой безсимптомности. Физикальное обследование пациента, соответственно, затрудняется. Именно поэтому при подозрении на воспаление сердечной мышцы врач назначает ряд исследований. Ими являются:

  • Электрокардиография. Этот неинвазивный тест даст врачу «картину» разности потенциалов, которые возникают при работе сердца. Замеченные во время исследования проявления мерцательной аритмии и блокады ножек пучка Гиса говорят о сильном поражении миокарда.
  • Эхография сердца. Этот неинвазивный тест проводится при помощи ультразвуковых волн. Помогает выявить разные степени дисфункции сердечной мышцы, а также внутриполостные тромбы.
  • Рентгенография грудной клетки. Поможет выявить застой в легких и расширение границ «мотора».
  • Изотопное исследование сердца. Благодаря этому методу возможна визуализация участка поражения и некроза мышцы.
  • Эндомиокардиальная биопсия. Данное исследование производится на основании ДДК (Далласских диагностических критериев).
  • Посев крови. Нужен для подтверждения вирусной этиологии миокардита.
  • Анализы крови. Проводятся общий и иммунологический анализ, а также биохимия крови.
  • Может также быть проведено зондирование полостей сердца и его радиоизотопное исследование, а также МРТ.
  • Амбулаторное лечение показано больным с легкой формой миокардита.
  • Без госпитализации не обойтись при средней и тяжелой форме недуга.

Лечение

Терапевтическим способом

Универсального метода лечения на данный момент нет, доктор обычно настаивает на терапии для уменьшения воспаления или уничтожения его источников.

Также врач, в случае немедикоментозного лечения, обычно предписывает больному:

  • ограничить потребление поваренной соли;
  • свести к минимуму потребление алкогольных напитков;
  • рационально и полноценно питаться;
  • уменьшить объем физических нагрузок;
  • отказаться от табакокурения.

Нелишними признаются постельный режим и ингаляция кислородом.

Медикаментозным методом

Обычно он состоит из принятия трех видов препаратов:

  • антигистаминные;
  • противовоспалительные нестероидные;
  • иммуносупрессивные.

В тяжелых случаях могут применяться глюкокортикоидные гормоны.

Часто используемые препараты:

  • индометацин,
  • ибупрофен,
  • глюкокортикоиды,
  • преднизолон,
  • вольтарен.

В целях улучшения метаболизма миокарда врач прописывает калий-содержащие лекарства вроде аспаркама, кокарбоксилазу, витаминные комплексы и рибоксин. Также могут быть назначены антикоагулянты и антиагреганты (в целях профилактики тромбоэмболических осложнений). Длительность лечения в среднем составляет 6 месяцев.

Об особенностях профилактики миокардитов расскажет известная телеведущая в следующем видеосюжете:

Профилактика инфекционного миокардита

Людям, перенесшим инфекционный миокардит стоит каждые 3 месяца проходить обследование у врача-кардиолога.

Также для недопущения развития миокардита стоит:

  • избегать укусов паразитов (особенно клещей);
  • ограничить общение с потенциальными больными инфекционными заболеваниями;
  • получить прививки от таких болезней как :
    • Грипп;
    • Свинка;
    • Корь;
    • Краснуха;
    • Полиомиелит.

Также стоит произвести, под наблюдением врача, санацию очагов хронической инфекции в организме. О возможности осложнения и о том, бывает ли повторный инфекционный миокардит, читайте далее.

Осложнения недуга

Больным с длительно-текущим заболеванием стоит опасаться развития таких недугов как:

  • склеротические поражения сердечной мышцы;
  • миокардитический кардиосклероз.

Острая форма воспаления мышцы сердца может стать причиной: сердечной недостаточности, а также аритмии. Отсутствие лечение таких проявлений может повлечь за собой внезапную смерть пациента.

Прогноз

Встречаются случаи, когда у пациента, в случае малосимптомного течения миокардита происходит самопроизвольное излечение недуга. В более серьезных вариантах все зависит от степени поражения сердечной мышцы, а также особенностям и тяжестью воспаления.

Средней радужности прогнозы для больных сердечной недостаточностью: половина людей ощущает улучшение; четверть — стабилизация работы сердца; четверть — ухудшение.

Источник: http://gidmed.com/kardiologiya/kardioterapiya/vospalitelnye-zabolevaniya/infektsionnyj-miokardit.html

Миокардит у детей: симптомы, диагностика и лечение

Миокардит – это воспаление миокарда (мышцы сердца). Заболевание довольно широко распространено среди детей любого возраста, но чаще регистрируется у 4-5-летних детей (преимущественно мальчиков) и у подростков.

Причины миокардита

Различают врожденный и приобретенный миокардит. Причины развития миокардита очень разнообразны и обусловлены воздействием различных факторов.

Инфекции:

  • бактериальные (при стрептококковой инфекции, менингококковой, при дифтерии, туберкулезе, бруцеллезе и др.);
  • вирусные (вызванные энтеровирусами, аденовирусами, цитомегаловирусами, вирусами гриппа, гепатитов, полиомиелита; Эпштейна-Барра и др.);
  • грибковые (при кандидозах, аспергиллезе, актиномикозе и др.);
  • спирохетозные (при лептоспирозе, болезни Лайма, боррелиозе);
  • риккетсиозные (при сыпном тифе, лихорадке Ку);
  • вызванные простейшими (при малярии, лейшманиозе, токсоплазмозе и др.).

Глистные инвазии:

  • при трихинеллезе;
  • цистицеркозе;
  • эхинококкозе и др.

Токсические и химические факторы:

  • укус змеи, осы и пр.;
  • воздействие угарного газа, ртути, мышьяка и пр.;
  • употребление наркотических средств и алкоголя (у подростков).

Физические факторы:

  • ионизирующее излучение;
  • переохлаждение;
  • перегревание.

Воздействие некоторых лекарственных средств:

  • антибиотиков ;
  • сульфаниламидных препаратов;
  • вакцин и сывороток;
  • спиронолактона и пр.

Кроме перечисленных, предрасполагающими являются также аутоиммунные и аллергические заболевания.

Как видно из вышесказанного, причиной развития миокардита может стать любая инфекция, но доминирующее значение у детей имеют вирусные заболевания, среди которых чаще всего миокардиты вызывают аденовирусы, энтеровирусы Коксаки, вирусы гриппа.

Из бактериальных инфекций наиболее часто развивается миокардит при ревматизме, скарлатине и дифтерии.

Важно

Часто у детей также отмечается миокардит при аллергических реакциях, при воздействии токсинов и врожденный (развившийся внутриутробно вследствие инфицирования женщины в период беременности). При аутоиммунных миокардитах в организме ребенка вырабатываются антитела к собственным клеткам мышцы сердца, разрушающие миокард.

Если рассматривать причину миокардитов в зависимости от возраста ребенка, то в раннем возрасте заболевание имеет вирусное, бактериальное и токсическое происхождение, а в старшем возрасте более характерно развитие миокардита при инфекционно-аллергических заболеваниях.

Аутоиммунный миокардит может отмечаться при аллергических реакциях замедленного типа, но может быть и самостоятельным заболеванием.

В некоторых случаях причину миокардита установить не удается, и тогда говорят об идиопатическом миокардите.

Симптомы

Проявлением миокардита может быть ощущение дискомфорта или боли в области сердца.

Нет такого клинического симптома, который бы позволял со стопроцентной точностью диагностировать миокардит. Миокардиты у детей характеризуются тяжестью течения и быстрым нарастанием симптомов.

Клинические проявления миокардита в детском возрасте могут несколько отличаться в зависимости от:

  • причины, вызвавшей миокардит;
  • глубины поражения и степени распространенности воспалительного процесса в сердечной мышце;
  • варианта течения.
Читайте также:  Осложнения инфаркта миокарда: ранние, поздние, частые, острого периода, их лечение и профилактика

Различают такие формы миокардита:

  • по течению: острый, подострый и хронический миокардит;
  • по распространенности воспалительного процесса: изолированный (или очаговый) и диффузный;
  • по степени тяжести: легкой степени, среднетяжелой и тяжелой;
  • по клиническим проявлениям: типичная, стертая, бессимптомная формы.

Некоторые ученые выделяют помимо острого еще сверхострый, или молниеносный (фульминантный) миокардит, хронический активный и хронический персистирующий варианты течения заболевания.

Воспаление одного лишь миокарда встречается редко. Обычно воспаление, помимо мышцы, распространяется и на внутреннюю оболочку сердца (эндокардит), и на наружную (перикардит). В такой совокупности обнаруживаются изменения у каждого третьего ребенка с миокардитом в раннем возрасте. Распространенность воспаления влияет на клинические проявления заболевания.

В период новорожденности (4 недели после рождения младенца) врожденный миокардит протекает тяжело и имеет такие проявления: кожные покровы малыша бледные с сероватым оттенком; выражена слабость (ребенок быстро устает во время кормления); вес нарастает очень медленно.

Одышка и сердцебиение вначале появляются во время купания, кормления, дефекации, пеленания, а в последующем и в спокойном состоянии.

Могут появиться отеки. Врач при осмотре обнаруживает учащение сердцебиения и расширение границ сердца. Появляется и прогрессирует в динамике сердечная недостаточность. Появляются и нарастают отеки, за счет этого увеличивается масса тела ребенка. Увеличивается в размерах печень, иногда и селезенка. Сокращается суточное количество мочи.

У грудничков миокардит развивается или на фоне текущей инфекции, или спустя неделю и более после нее. Температура повышается в пределах 37,5° С, а иногда и до высоких цифр. Кожа бледная, с синюшным оттенком. Отмечается слабость, учащенное сердцебиение, ребенок отказывается от груди, капризничает, теряет вес.

Миокардит у грудничков может начаться с одышки. У деток после 2 лет начальными проявлениями могут быть выраженные боли в животе.

Совет

Ручки и ножки малыша холодные. Ребенок вялый. Врач отмечает расширение границ сердца, увеличение в размерах печени. Ребенок отстает в физическом развитии.

Может появиться сухой кашель. При тяжелом течении заболевания возможно появление отека в альвеолах легких, в таком состоянии врач сможет выслушать влажные хрипы. В критических случаях развивается отек легких и возможен летальный исход.

В старшем возрасте детей миокардит протекает в острой, подострой и хронической рецидивирующей форме, имеет более доброкачественное течение. После перенесенной инфекции миокардит в течение 2-3 недель ничем не проявляется.

Затем появляются слабость, повышенная утомляемость, бледность кожных покровов, некоторое снижение веса. Температура тела может оставаться нормальной или незначительно повышаться. Могут беспокоить детей боли в мышцах и суставах, иногда боли в животе.

Дети дошкольного и школьного возраста ощущают боли в области сердца и одышку. Вначале они появляются только при физической нагрузке, а в последующем – и в покое. Сердечные боли хоть и не резко выражены, но длительные и плохо снимаются лекарственными препаратами.

Отмечается нарушение сна у ребенка, головная боль, головокружение, повышенная утомляемость, обмороки. У некоторых детей могут появиться нарушения пищеварения.

Учащение сердцебиения (а иногда урежение его за счет нарушения проводимости) и расширение границ сердца отмечаются реже. Но зато может появиться нарушение ритма сердечной деятельности, отеки на нижних конечностях, увеличение печени.

Тяжестью течения отличается идиопатический миокардит.

Для диффузного миокардита характерно больше снижение сократительной способности миокарда, что проявляется развитием сердечной недостаточности. При очаговом процессе более характерно поражение проводящей системы, что проявляется клинически нарушениями ритма.

Диагностика

Для диагностики миокардита применяют различные методы:

  1. Опрос ребенка (если позволяет возраст) и родителей: врач выясняет и детализирует жалобы, сроки их появления, наличие перенесенного накануне заболевания и др.
  2. Осмотр ребенка позволяет врачу обнаружить бледность и синюшность кожных покровов, характерные для миокардита; расширение границ сердца; шумы в сердце; выявить повышенную частоту сердечных сокращений и нарушения ритма; наличие отеков, одышки, хрипов в легких; определить размеры печени и селезенки; проверить росто-весовые показатели и соответствие их возрасту ребенка и др.
  3. Клинический анализ крови может показать увеличение числа лейкоцитов, показатели лейкоцитарной формулы, ускорение СОЭ, увеличение числа эозинофилов и базофилов при аллергических реакциях.
  4. Биохимический анализ крови дает возможность определить активность миокардиальных ферментов, обнаружить С-реактивный белок, определить белковые фракции и др.
  5. Серологический анализ крови позволяет выявить антитела к перенесенной накануне вирусной инфекции.
  6. Электрокардиография (ЭКГ) обычным способом или методом суточного мониторинга (метод Холтера) позволяет обнаружить нарушение ритма сердца и проводимости в сердечной мышце.
  7. Эхокардиография дает возможность выявить расширение полостей сердца, состояние клапанов сердца, скорость кровотока и др.
  8. Рентгенография органов грудной клетки может показать расширение границ сердца, застой крови в легких.
  9. В редких, тяжелых для диагностики случаях, проводится биопсия сердечной мышцы, позволяющая определить наличие и степень распространенности воспалительного процесса в миокарде.

Лечение

Лечение острого миокардита проводится в стационаре. Назначается строгий постельный режим, сроки которого определяются индивидуально. Постельный режим необходим даже в случае отсутствия проявлений сердечной недостаточности. В тяжелых случаях применяется кислородотерапия.

Лечение миокардита должно быть комплексным. Специфическое лечение миокардитов не разработано. Главное направление – терапия основного заболевания, вызвавшего миокардит.

Основные компоненты комплексной терапии миокардитов:

  • В случае бактериальной природы перенесенной инфекции применяют антибактериальные препараты: антибиотики (чаще всего применяются Доксициклин, Моноциклин, Пенициллин, Оксацилин).
  • При миокардитах, вызванных вирусной инфекцией, применяют противовирусные препараты (Рибавирин, Интерферон, Иммуноглобулины). Часто назначается Трансфер фактор Кардио: иммуномодулятор, не имеющий ни побочных явлений, ни противопоказаний. Препарат разрешен к применению с момента рождения ребенка.

Внутривенное введение гаммаглобулина повышает выживаемость детей и улучшает восстановление функций миокарда.

Эти препараты обязательны в комплексе лечения миокардита с затяжным или рецидивирующим течением. Некоторые из этих лекарств снимают боли в сердце. При упорном болевом синдроме может назначаться Анаприлин в минимальной дозировке.

  • Мощным противовоспалительным и противоаллергическим действием обладают гормональные препараты: глюкокортикоиды. При миокардитах тяжелой формы применяются Преднизолон, Гидрокортизон, Триамцинолон, Дексаметазон.

Гормональная терапия показана при выраженной сердечной недостаточности, перикардите, при аутоиммунном миокардите. Дозировка и длительность применения гормонов определяется индивидуально. Во время лечения гормональными средствами назначаются препараты калия, рекомендуется употребление продуктов, богатых калием (изюм, морковь, курага и др.).

  • При развитии сердечной недостаточности после купирования воспалительного процесса в миокарде применяют препараты наперстянки под контролем ЭКГ. При выраженной сердечной недостаточности могут применяться Допамин, Добутамин.
  • При отечном синдроме применяются мочегонные средства (Гипотиазид, Новурит, Фонурит, Лазикс), разгрузочная фруктово-сахарная диета.
  • В комплексное лечение должны включаться витаминные препараты, особенно аскорбиновая кислота, витамины группы В. При беспокойстве, головных болях, нарушении сна проводится симптоматическое лечение.
  • При нарушениях ритма сердечной деятельности подбираются противоаритмические препараты. При особо стойких аритмиях проводится хирургический метод лечения:  трансвенозная кардиостимуляция или имплантация (вживление) водителя ритма.

При хронических рецидивирующих миокардитах после стационарного курса лечения рекомендуется санаторное лечение.

Диета

При миокардите следует обеспечить ребенку правильное питание. При легкой форме болезни рекомендовано ограничение потребления углеводов (исключение сдобы, шоколада и ограничение макаронных изделий, блинов, выпечки). Не следует кормить ребенка наваристыми бульонами, жирным мясом, копчеными и острыми блюдами, солениями.

Даже такие фрукты, как виноград, сливы, твердые сорта груш и яблок, не нужно давать ребенку при миокардите.

А что же можно давать? Больному ребенку будут полезны следующие продукты:

  • нежирная говядина и курица;
  • печень;
  • рыба (хек, треска, минтай, щука, судак);
  • яйца (3 шт. в неделю) в виде омлета;
  • любые каши;
  • овощи (морковь, картофель, цветная капуста, помидоры, огурцы, свекла, петрушка и салат).

Не запрещены кисломолочные продукты и молоко. Побаловать сладкоежку можно зефиром, мармеладом, медом или вареньем (при отсутствии аллергии). Разрешены также мягкие сорта свежих фруктов и сухофрукты.

Прогноз и исходы заболевания

При миокардите прогноз зависит от возраста ребенка и основного заболевания, вызвавшего миокардит.

Неблагоприятный исход чаще отмечается в раннем детском возрасте и у новорожденных: среди них высокий процент летальности. Даже если ребенок и выживает, то в миокарде развиваются выраженные склеротические изменения после воспалительного процесса и хроническая прогрессирующая сердечная недостаточность, приводящие к смерти ребенка.

Бактериальные миокардиты чаще заканчиваются выздоровлением, а вот вирусные миокардиты, как правило, имеют неблагоприятный исход.

Обратите внимание

В дошкольном и школьном возрасте миокардит имеет доброкачественное течение и чаще заканчивается полным выздоровлением. В некоторых случаях после заболевания отмечаются рубцовые склеротические изменения в миокарде, которые могут привести к развитию сердечной недостаточности.

Помимо кардиосклероза, осложнением миокардита могут быть перикардит, тромбоэмболии, нарушения ритма сердечной деятельности, расширение полостей сердца, сердечная недостаточность.

Хронический миокардит в 50% случаев имеет рецидивирующее течение с развитием хронической сердечной недостаточности.

Диспансеризация детей

После перенесенного миокардита дети подлежат наблюдению педиатра или детского кардиолога. После выписки из стационара ребенок осматривается врачом ежемесячно в первые 4 месяца, а затем ежеквартально в течение года. После этого осмотры проводятся 2 раза в год при благоприятном исходе заболевания. Диспансерное наблюдение осуществляется в течение 5 лет.

При каждом осмотре проводится ЭКГ, а 1 раз в год – эхокардиография. При появлении у ребенка одышки, отеков или других жалоб необходимо немедленно обратиться к кардиологу. При наличии показаний и осмотры, и обследования проводятся чаще.

После перенесенного миокардита для ребенка нужно избегать переохлаждений, а также интенсивных физических нагрузок.

Профилактика

Зная, какие факторы способствуют развитию миокардита, необходимо принять все меры, чтобы не допустить их воздействия на ребенка. Таких мер достаточно много:

  • тщательное обследование будущей матери перед планируемой беременностью и недопущение острых заболеваний в период беременности;
  • исключение контакта ребенка с больными инфекционными заболеваниями (бактериальными или вирусными);
  • плановая своевременная вакцинация ребенка против «детских» инфекций: дифтерии, кори, полиомиелита, краснухи, эпидпаротита;
  • вакцинация против гриппа перед сезонным подъемом заболеваемости;
  • своевременная санация очагов хронической инфекции у ребенка (тонзиллит, гайморит, кариес и др.);
  • своевременное обращение к врачу при возникновении любой инфекции у ребенка и выполнение рекомендаций врача;
  • ограничение физической активности ребенка в период любого инфекционного заболевания (даже при легком его течении) и после вирусных инфекций;
  • соблюдение режима дня ребенком.
Читайте также:  Профилактика тэла: первичная и вторичная, хирургическая, в травматологии, перед операцией, в послеоперационный период, у больных ишемическим инсультом, у беременных, приказ

Резюме для родителей

Уберечь ребенка от всех инфекционных заболеваний практически невозможно. Но вполне возможно для родителей проводить своевременное и правильное лечение заболевшего ребенка, чтобы не допустить осложнения в виде миокардита.

Только внимательные родители заметят быструю утомляемость ребенка во время подвижных игр, одышку, вялость, частые капризы, снижение аппетита.

При появлении таких симптомов у ребенка, особенно после перенесенного накануне заболевания, следует без промедления обратиться к врачу (педиатру или детскому кардиологу).

Только своевременная диагностика и правильно подобранное лечение при миокардите могут дать надежду на благоприятный исход и отсутствие у ребенка тяжелых последствий этого грозного заболевания сердечной мышцы.

К какому врачу обратиться

При появлении у ребенка неспецифических жалоб (слабость, нарушение аппетита, боли в груди) следует обратиться к педиатру. После первоначальной диагностики он направит ребенка к кардиологу. В зависимости от причины, вызвавшей миокардит, может потребоваться осмотр инфекциониста, аллерголога, иммунолога, ревматолога.

Источник: https://myfamilydoctor.ru/miokardit-u-detej-simptomy-diagnostika-i-lechenie/

Инфекционный миокардит: причины, симптомы, диагностика, лечение, осложнения

Инфекционный миокардит – воспалительный процесс, охватывающий оболочку сердца. Эта форма заболевания возникает на фоне протекающих в организме инфекционных – ОРВИ, ангина – и воспалительных процессов. Часто патология сопровождается интоксикацией организма, что обусловлено активностью вирусов и бактерий.

Характеристика заболевания

Инфекционный миокардит у взрослых и детей – наиболее распространенная форма заболевания. При указанной патологии происходит нарушение электрической проводимости сердечной мышцы и способности к нормальному сокращению. Это происходит из-за того, что болезнетворные бактерии и вирусы проникают в клетки миокарда, начиная процесс репликации. Все это приводит к повреждению миоцитов.

По мере развития патологического процесса болезнетворные бактерии распространяются по всему организму.

Заболевание нарушает функции сердечной мышцы. В наиболее сложных случаях наблюдается повреждение тканей сердца, требующее пересадки органа.

Причины

Заболевание оболочки сердца развивается под действием таких патогенных микроорганизмов, как:

  • паразиты;
  • вирусы гепатита, гриппа;
  • ВИЧ;
  • патогенные грибки и грибки с условной патогенностью;
  • гноеродные грамположительные и грамотрицательные бактерии;
  • цитомегаловирус;
  • энтеровирусы;
  • возбудители инфекций, которые передаются половым путем (хламидии, гонококки).

Инфекции могут носить смешанный характер, поэтому заболевание усугубляется.

Заболевание возникает в результате перенесенных инфекционных заболеваний, таких, как тонзиллит, ветряная оспа, грипп. Потенциально опасной бактерией, которая способна спровоцировать развитие инфекционного миокардита, является листерия, которую можно обнаружить в пище, в частности – в охлажденных и готовых к употреблению продуктах.

Перечисленные патогенные микроорганизмы внедряются в миокард. В ответ на это иммунная система инициирует выработку особых антител, что приводит к разрушению сердечной мышцы. Вначале происходит распад волокон миокарда с последующим скоплением моноплазмоцитов на этом участке.

Затем пораженная зона замещается соединительной тканью, что приводит к развитию кардиосклероза.

Разновидности и стадии развития патологии

В зависимости от причины, спровоцировавшей инфекционный процесс, различают такие виды миокардита:

  • бактериальный;
  • вирусный миокардит;
  • паразитарный;
  • микотический;
  • спирохетозный.

Также выделяют такую форму заболевания, как инфекционно-токсический миокардит. Она развивается при приеме определенных медикаментозных средств, злоупотреблении алкогольными напитками и приеме наркотических средств. Все они способны оказывать токсическое воздействие на организм.

Инфекционный миокардит принимает острую или хроническую форму, в некоторых случаях становится скоротечным.

В процессе развития патологии выделяют такие последовательные стадии:

  1. Инфекционно-токсическая. На данном этапе происходит поражение сердечной мышцы определенным возбудителем и развитие воспалительного процесса.
  2. Иммунная. Эта стадия характеризуется выраженной реакцией иммунной системы, то есть началом выработки специфических антител.
  3. Дистрофическая. В результате происходящих изменений сердечная мышца испытывает дефицит питательных веществ, что связано с нарушением кровообращения и обменных процессов.

Предпоследняя стадия – склероз миокарда, характеризующийся изменением ткани пораженной мышцы, что сопровождается растяжением полостей органа. Завершающей и наиболее опасной стадией является диффузный кардиосклероз.

По сравнению с острой и хронической стадиями скоротечная форма инфекционного миокарда более опасна и представляет непосредственную угрозу для жизни человека. В этом случае возможно резкое падение давления и развитие кардиогенного шока.

Клиническая картина

При инфекционном миокардите наблюдаются такие симптомы, как:

  1. Резкое ослабление тонов сердечной мышцы.
  2. Явный шум трущегося перикарда.
  3. Выраженная одышка.
  4. Отеки нижних конечностей. Такой симптом характерен для диффузной формы заболевания.
  5. Боли в мышцах и суставах.
  6. Частые болевые ощущения в области грудной клетки, а также непосредственно в сердце.
  7. Аритмия, то есть быстрое биение сердца, наблюдающееся даже в состоянии покоя.
  8. Общая слабость.
  9. Бледность, иногда – синюшность кожных покровов.
  10. Непереносимость физических нагрузок.
  11. Учащенное сердцебиение.
  12. Увеличение размеров и выбухание вен в области шеи.

Также читают:  Лечение ревматического миокардита у детей

Симптомы данного заболевания непостоянны: они появляются и исчезают, из-за чего больной не обращает должного внимания на происходящие изменения. Именно поэтому часто встречаются случаи патологии высокой степени тяжести.

Характерные симптомы вирусного миокардита и других видов этого заболевания точно определяются при выполнении диагностических мероприятий.

Диагностика

Наличие инфекционно-аллергического миокардита выявляется по результатам таких диагностических процедур, как:

  • общий осмотр;
  • биохимический и общий анализы крови, а также бакпосев;
  • эхокардиография;
  • электрокардиограмма;
  • изотопный тест;
  • рентгенографическое исследование;
  • МРТ;
  • эндомиокардиальная биопсия.

У трети больных заболевание носит бессимптомный характер, и патология выявляется только при проведении диагностических процедур.

Лечение

Лечение инфекционного миокардита у взрослых предусматривает прием таких препаратов, как:

  1. Антибактериальные средства (Цефтриаксон, Бензилпенициллин). Эти медикаменты уничтожают возбудителей воспалительного процесса.
  2. Нестероидные противовоспалительные средства (Нурофен, Диклофенак). Препараты снижают выраженность болевого синдрома и снимают воспаление, снимают отек.
  3. Антигистаминные препараты (Цетиризин, Лоратадин). Средство снимает проявления аллергических реакций: убирает отеки, зуд.
  4. Препараты калия в виде таблеток и раствора для введения внутривенно (Аспаркам, Рибоксин). Эти медикаменты оказывают противоаритмическое действие, стимулируют обменные процессы.

Обычно лечение длительное и продолжается около полугода.

Кроме приема лекарственных препаратов, пациенту необходимо ограничить потребление соли, уменьшить объем физических нагрузок, отказаться от вредных привычек.

Осложнения и прогноз

При остром вирусном миокардите могут возникнуть такие осложнения, как:

Указанные осложнения могут повлечь за собой внезапную смерть больного.

Прогноз патологии зависит от степени поражения сердечной мышцы и характера воспалительного процесса.

Около 50% пациентов выздоравливают, если своевременно обратились к врачу. В остальных случаях миокардит инфекционного характера протекает тяжело, особенно, если сочетается с сердечной недостаточностью.

Особенности инфекционного процесса миокарда у детей

Если ребенок страдает от инфекционного миокардита, то причиной этого чаще всего становится врожденная патология. Нередко патогенные микроорганизмы передаются ребенку от матери в период беременности.

Также заболевание может возникнуть как осложнение в поствирусный период (особенно опасны в данном случае вирусы герпеса и энтеровирусы) или после инфекционного заболевания. У детей болезни предшествуют такие патологии, как менингококковое заражение, скарлатина, воспалительный процесс небных миндалин.

Особая опасность инфекционного миокардита заключается в параллельном поражении внутренней и внешней оболочки сердечной мышцы – перикарда и эндокарда.

Важно

У ребенка, который еще не умеет говорить и выражать эмоции, заподозрить развитие заболевания можно по таким характерным симптомам, как вялость, отечность лица, повышение температуры, потеря аппетита, бледность кожи. Также подозрение должны вызвать головные боли, обмороки, отеки нижних конечностей.

Опасно такое состояние для новорожденных и детей в возрасте до трех лет. Именно в этой возрастной группе наблюдается наибольший процент смертности. Даже при условии благоприятного исхода заболевания у них отмечается склероз сердечной ткани и хроническая сердечная недостаточность.

Для лечения патологии пациентам младшего возраста назначают антибактериальные и противовирусные препараты, противовоспалительные средства, диуретики, витаминные комплексы.

Профилактика

Чтобы снизить риск развития инфекционного поражения миокарда, необходимо:

  • своевременно проходить вакцинацию против инфекционных заболеваний;
  • тщательно соблюдать нормы личной гигиены;
  • укреплять иммунитет;
  • заниматься спортом, хотя бы умеренно;
  • своевременно лечить все вирусные и инфекционные процессы;
  • избегать переохлаждения;
  • отказаться от половых контактов с непроверенными партнерами;
  • регулярно проходить медицинские профилактические осмотры.

Инфекционный миокардит – воспалительное заболевание сердечной мышцы, которое может вызвать ряд серьезных осложнений, а в наиболее тяжелых случаях – смерть пациента. Исход заболевания зависит от вида, в котором протекает патологический процесс, а также своевременности обращения к врачу и начала лечения.

Источник: https://KardioPuls.ru/bolezni/infekcionnyy-miokardit/

Признаки инфекционного миокардита

Многие люди болеют миокардитом инфекционного происхождения. Почему возникает эта патология, которая вызывает дисфункцию сердечной мышцы? Этот вопрос волнует многих пациентов. Важно знать о том, что вирус, который вызывает ОРВИ, может поселиться в сердце и навредить ему.

Инфекционно-аллергический миокардит — это воспаление миокарда, сердечной мышцы неревматической этиологии, при котором в ответ на инфекцию возникает иммунная реакция организма. Эта патология составляет 9% всех случаев болезней сердечно-сосудистой системы.

На организм воздействуют различные агенты:

  1. Заболевание вызывает вирусная и бактериальная инфекция верхних дыхательных путей.
  2. Ее возбудителями являются пневмококки, вирусы герпеса, гриппа, аденовирусы, бактерии стафилококки, стрептококки, грибы, простейшие токсоплазмы и прочие разнообразные патологические микроорганизмы.

Группы риска:

  1. Эта патология может поражать людей любого возраста: маленького ребенка, подростка, людей молодого либо зрелого возраста.
  2. Чаще болеют мужчины до 40 лет.

Факторы, которые провоцируют развитие болезни:

  1. Неполноценное питание.
  2. Длительное лечение противовоспалительными препаратами (глюкокортикостероидами).
  3. Чрезмерные физические нагрузки.
  4. Инфекционные миокардиты воспалительного характера чаще встречаются в межсезонный весенне-осенний период, во время эпидемий вирусных инфекций.

Патогенез миокардита

Здоровое сердце работает так:

  1. Сердечная мышца работает незаметно всю жизнь.
  2. Сильное сердце синхронно сокращается, мощно перегоняет кровь.
  3. Оно обеспечивает прекрасное кровоснабжение организма.

У человека с инфекционным миокардитом происходит следующее:

  1. Вирус через кровеносную систему попадает в сердечную мышцу, проникает в ее клетки, размножается здесь и вызывает воспалительную реакцию, которая приводит к разрушению этой мышцы.
  2. Распадается ее ткань.
  3. Функции пораженных клеток миокарда блокируются.
  4. Поврежденные ткани становятся аутоантигеном.
  5. Иммунная система распознает их как чужеродные.
  6. Защитные механизмы организма активизируются в случае проникновения вируса в мышцу сердца.
  7. Вырабатываются антитела, нейтрализующие вирусы.
  8. При благоприятном течении через 2 недели после начала болезни воспаление заканчивается, вирусы в миокарде не обнаруживаются.
Читайте также:  Темпоральный артериит или болезнь хортона: симптомы и лечение

Клинические симптомы инфекционного миокардита

Даже небольшой очаг воспалительного характера в проводящей системе миокарда может привести к иммунной реакции организма и появлению выраженных клинических симптомов. Существуют большие группы признаков этого заболевания.

Дистрофия — ослабление сократительной функции сердечной мышцы:

  1. Масса сердца, количество мышечных волокон уменьшаются.
  2. Мышечные волокна заменяются соединительной тканью.
  3. На поверхности миокарда образуются небольшие рубцы.
  4. Кровоснабжение сосудов сердца, нормальный приток крови нарушаются.
  5. Сердце сокращается плохо.

Возникают признаки сердечной недостаточности:

  1. Периферические отеки, которые исчезают после ночного сна.
  2. Легкая боль в груди.
  3. Сильная одышка. Человек задыхается, ему трудно ходить.
  4. Сонливость, быстрая утомляемость.
  5. Здоровый человек становится инвалидом.

Недостаточная функция проводящей электрической системы сердца:

  1. Возникает аритмия.
  2. Человек может внезапно умереть, если она приводит к фибрилляции желудочков сердца.
  3. При этой патологии сердце работает беспорядочно. Сокращения мышечных волокон становятся разрозненными, аритмичными, некоординированными. Свои насосные функции сердце выполнять не может.

Острая закупорка кровеносного сосуда тромбом:

  1. В тот момент, когда есть воспаление, тромбоциты начинают оседать в полостях сердца: желудочке, предсердии.
  2. На воспаленных клапанах сердца образуются мелкие частички тканей, то есть эмболы, которые закупоривают сосудистый просвет.
  3. Из оторвавшихся кусочков эмболы образуются тромбы, которые с током крови могут переместиться в большие сосуды и привести к инсульту, эмболии.
  4. При этом в кровяном русле ведущий сосуд внезапно перекрывается, кровоснабжение тканей и органов нарушается.

Субклиническое течение болезни:

  1. В большинстве случаев характерно субклиническое (легкое, бессимптомное) течение заболевания.
  2. Признаки заболевания отсутствуют.
  3. Отмечаются лишь неприятные ощущения в грудной клетке.
  4. Такая патология часто остается нераспознанной.
  5. Только с помощью электрокардиограммы можно увидеть патологические изменения сердечной мышцы.
  6. Поэтому многие пациенты во время острой фазы болезни не обращаются к врачам.

Идиопатический злокачественный миокардит Абрамова-Фидлера

Тяжелый аутоаллергический механизм развития патологии:

  1. Это самая тяжелая форма упорно прогрессирующего инфекционно-аллергического миокардита, имеет неизвестную этиологию.
  2. В медицине отмечено, что его развитию предшествуют лекарственная аллергия, экзема, сывороточная болезнь.
  3. Обычно заболевание поражает относительно здоровых молодых людей.
  4. Такая патология характеризуется глубоким диффузным поражением сердечной мышцы, гипертрофией ее мышечных волокон.
  5. Идиопатический миокардит запускает аутоиммунные механизмы.
  6. Это заболевание нередко становится причиной аритмии, отека легких, сердечной астмы.
  7. Патология отличается высокой летальностью.

Диагностика заболевания

Установить диагноз инфекционно-аллергического миокардита помогают:

  1. Данные анамнеза.
  2. Многостороннее лабораторное обследование.
  3. ФКГ — фонокардиография. При помощи фонокардиографа (специального аппарата) проводится графическая регистрация шумов и тонов сердца, которые возникают при работе сердца. Запись выполняется при задержке дыхания после выдоха, чтобы результаты ФКГ не искажали звуки дыхания.
  4. Катетеризационная биопсия миокарда. В ходе малоинвазивного хирургического вмешательства под местным наркозом из больного органа берутся образцы патологически измененных тканей для гистологического исследования. Затем они изучаются под микроскопом.
  5. Эхокардиогра́фия — ультразвуковая кардиография. Метод основан на исследовании ультразвуковых сигналов, отраженных от тканей сердца.
  6. ЭКГ — электрокардиография. Этот неинвазивный тест позволяет получить важную информацию о состоянии мышцы сердца.
  7. Сцинтиграфия — радионуклидное изучение внутренних органов.
  8. МРТ позволяет полностью визуализировать клинико-анатомическую картину сердечных сосудов и тканей миокарда.
  9. Рентгенография внутренних органов грудной клетки помогает достоверно диагностировать патологию сердечной мышечной ткани.

Терапия инфекционного миокардита

Принципы лечения:

  1. Общая терапия проводится с целью устранения причин заболевания.
  2. Симптоматическая терапия направлена на избавление от симптомов болезни, их ослабление.

Врач может назначить:

  1. Противовоспалительные, антигистаминные, антибактериальные, противовирусные средства.
  2. Иммуноглобулины.
  3. Препараты метаболического действия.

Прогноз заболевания:

  1. Болезнь иногда проходит самостоятельно, заканчиваясь полным излечением.
  2. В самых сложных случаях, когда развивается тяжелая сердечная недостаточность, человеку приходится пересаживать сердце.
  3. В большинстве случаев отмечается благоприятный прогноз заболевания.
  4. В тяжелых случаях могут развиваться осложнения.

Профилактика воспаления сердечной мышцы

Как можно достичь того, чтобы после ОРЗ, ОРВИ у взрослого либо ребенка не возникла эта болезнь?

Рекомендации:

  1. Необходимо стараться предупредить развитие этих болезней.
  2. Чтобы защитить организм от инфекции, нужно сделать прививку от гриппа, предупреждать контакты с людьми, которые болеют.
  3. Во время эпидемии в помещении полезно раскладывать нарезанный лук.
  4. Закаляться и укреплять иммунитет.

Если человек все же заболел, то:

  1. Важно не заниматься самолечением, а отправиться с визитом к доктору.
  2. Чтобы простуда не пробралась в сердце, нужно грамотно лечить ОРЗ, ОРВИ.
  3. Все назначения врача следует выполнять неукоснительно.
  4. Необходим индивидуальный подход к лечению больного с инфекционным миокардитом, учитывая этиологический фактор.

Инфекционно-аллергический миокардит — коварное заболевание. Оно требует внимания и серьезного лечения.

При своевременном обращении к врачу больной полностью излечивается.

Источник: https://proserdce.ru/drugoe/miokardit-infekcionnyj.html

Инфекционный миокардит у детей: причины, симптомы, диагностика, лечение

Воспаление мышечной оболочки сердца может случаться не только у взрослых людей, но и у детей. Чаще всего это происходит у малышей в возрасте 4-5 лет, а также у подростков. Причём у детей причиной появления инфекционного миокардита могут быть любые инфекционные заболевания, даже с виду безопасные ОРВИ, а развивается миокардит достаточно быстро.

Причины возникновения инфекционного миокардита у детей

Часто в анамнезе упоминается отягощённая наследственность. Согласно исследованиям, 17% родителей (чаще матерей) перенесли ранее инфекционно-аллергический миокардит, а 4% — прочие виды аллергии (бронхиальная астма, дерматоаллергия и пр.), 9% страдали ревматизмом.

Проявления аллергии в половине анамнезов отмечались в виде экссудативного диатеза, астматического бронхита или крапивницы.

68 процентам больных был присущ высокий инфекционный индекс и частое возникновение хронических инфекционных очагов (синусит, хронический тонзиллит, кариес зубов и пр.).

Аллергический и инфекционный миокардит у детей школьного и дошкольного возраста обычно предваряется респираторными вирусными, а иногда и стрептококковыми инфекциями.

Миокардит у детей симптомы (при возрасте 2-14 лет) имеет различные, при этом и тяжесть заболевания варьируется широко. Сразу после перенесённой инфекции может развиваться «ранний» миокардит, а спустя несколько недель после инфекции – «поздний». У половины больных наблюдалось субфебрильное повышение температуры.

Инфекционный миокардит у детей дополняется такими клиническими симптомами, как резкое ослабление тонов сердца, шум трущегося перикарда, заметное увеличение печени. На нижних конечностях раньше застойных явлений в лёгких и одышки появляются отёки, сердце увеличивается с произвольным изменением формы.

Ранними проявлениями этого вида миокардита являются отличающиеся разнообразием жалобы больных, зависящие от формы и тяжести неревматического миокардита и возраста детей. Чаще всего это общая слабость, жалобы на одышку, боль в мышцах, животе, области сердца, нерегулярная работа сердца и плохой аппетит.

Совет

Ребёнок не может долго играть в подвижные игры и становится капризным. При проявлении этих признаков родителям следует немедленно проконсультироваться у кардиолога.

Но даже и при отсутствии этих симптомов родители должны на время ограничить физическую активность малыша, перенёсшего ОРВИ или грипп, что понизит риск возникновения миокардита.

Дети постарше упоминают неприятные ощущения, стреляющую, колющую или кинжальную боль или просто тяжесть возле сердца. Сердечная боль может появиться даже в покое, а при физическом напряжении увеличиться. Ощущается она над всей областью сердца, но за её пределы иррадирует редко.

От характера протекания миокардита зависит сколько будут продолжаться боли – несколько недель или месяцев.

Они чаще встречаются при обострении хронического или при остром миокардите, сопровождают выраженную стадию процесса в миокарде, при этом сосудорасширяющими средствами не купируются, зато ослабляются под воздействием комплекса десенсибилизирующих противовоспалительных препаратов, солей калия, сердечных гликозидов, витаминов и прочих средств, ликвидирующих воспалительный процесс и восстанавливающих в миокарде энергетические процессы. У некоторых больных миокардитом главной в клинической картине выступает кардиалгия. Некоторые дети жалоб не предъявляют, тогда диагноз ставится по результатам инструментального и клинического видов исследования.

Ранними клиническими симптомами этого заболевания у детей старшего возраста могут выступать дыхательная аритмия, равно, как и сердечная (чаще тахикардия, реже брадикардия и прочие нарушения ритма сердца). Изменения в миокарде происходят не такие острые, как у маленьких детей. К внесердечным симптомам можно отнести недомогание, бледность кожи, очень редко наблюдаются ранние отёки.

Диагностирование инфекционного миокардита у детей

Важным признаком при диагностировании миокардита считается смещение границ сердца. Обнаружение этого факта свидетельствует о наличии миокардита и позволяет оценивать распространённость и тяжесть патологического процесса.

У большинства детей происходит расширение влево относительной сердечной тупости, иногда – влево и вправо, и совсем редко – вверх.

При тяжёлой форме миокардита с проявлением ранних признаков декомпенсации выявляется самое выраженное расширение сердца.

Обратите внимание

При течении миокардита со слабой симптоматикой сердце размеров не меняет, но наблюдается ослабление обоих его тонов.

Чаще всего выслушивается короткий, нежный, часто нерегулярный систолический шум, который под влиянием физической нагрузки почти не меняется и не прогрессирует в процессе болезни.

При тяжёлой форме миокардита у больных выслушивается непостоянный короткий диастолический (мезо- и протодиастолический) шум, убывающий на фоне стихания воспаления в миокарде. При аускультации нередко проявляется долго сохраняющееся нарушение ритма.

Рентгенограмма демонстрирует изменения в конфигурации сердца, сглаженность его контуров, а также пониженную, вялую амплитуду на фоне аритмичной пульсации.

Размеры сердца увеличены примерно у 60% больных. Посредством рентгенокимографии и многоплоскостной телерентгенографии исследователям удалось заметить сглаженные сердечные дуги. По мнению исследователей, сочетание этого признака с деформацией на кимограмме диастолического колена зубцов можно считать рентгенологическим симптомом снижения тонуса миокарда.

Чтобы определить размеры сердца наиболее достоверно, проводится оценка величины сердечно-грудного соотношения посредством сравнения диаметра грудной клетки и размеров сердца.

Лечение инфекционного миокардита у детей

Миокардит у детей лечение имеет довольно специфическое, с оглядкой на особенности развития детского организма. Юный пациент, в частности, должен неукоснительно соблюдать постельный режим и диету. А назначаемые ему препараты являются более щадящими, чем те, которые прописываются взрослым пациентам.

Детей с инфекционным миокардитом лечат обязательно в стационаре. Прогнозы врачей для дошкольников и школьников обычно бывают благоприятными. Поэтому главной задачей родителей остаётся следить за состоянием здоровья перенёсшего инфекционное заболевание ребёнка, а при необходимости сразу обращаться к врачу.

Источник: http://beregi-serdce.com/bolezni/miokardit/infekcionnyj-miokardit-u-detej.html

Ссылка на основную публикацию