Перикардит: операция и пункция, профилактика

Пункция перикарда

Пункция перикарда, которая называется также проколом сердечной сорочки, или пунктированием – это кардиохирургическое вмешательство, которое требуется для откачки выпота из области сердечной мышцы. Патологическая жидкость ухудшает функционирование сердца, что обуславливает необходимость в этом хирургическом действии.

Показания к проведению

Процедура проводится с диагностической или терапевтической целью. В первом случае требуется для выявления возбудителя при воспалительных реакциях, протекающих в сердечной мышце и прилегающих областях. Выполняется в плановом порядке.

Пунктирование применяется в таких ситуациях, как:

  • появление крови в грудной полости, если пациент получил глубокое ранение;
  • перикардит – избыточное образование жидкости при кровоизлиянии в сердце, аутоиммунных и инфекционных болезнях;
  • гнойного перикардита – проводится пункция также с диагностической целью, чтобы выделить возбудителя;
  • скопления воздуха в перикардиальной области при ранениях плевры или трахеи;
  • тампонады сердца, которая возникает из-за сдавления патологической жидкостью области перикарда. Сердце теряет способность к сокращению, поэтому требуется немедленная пункция.

Любое состояние, которое вызвано скоплением жидкости или воздуха, может спровоцировать тампонаду сердца.

Если традиционные методы лечения не позволяют купировать патологическое состояние, в обязательном порядке назначается прокол перикарда.

Противопоказания

Запрещено использовать это оперативное вмешательство в следующих случаях:

  • низкий уровень тромбоцитов в крови;
  • коагулопатия;
  • посттравматический гемоперикард;
  • ограниченный выпот;
  • патологическая жидкость в результате метастаза от имеющейся опухоли;
  • расслоение аорты.

Серьезных противопоказаний к пункции перикарда нет. Иногда врачи проводят процедуру при одном из перечисленных ограничений, если возникает риск развития опасных осложнений.

Эффективность метода

В ходе проведения прокола появляется возможность убрать патологическое скопление жидкости из околосердечной сумки. В результате можно избежать опасных для жизни состояний. Самочувствие пациента улучшается, функционирование сердечной мышцы восстанавливается. Рецидивов первопричинного заболевания выявлено не было. Однако проведение процедуры сопряжено с определенными осложнениями.

Этап подготовки

Этапы подготовки к проколу сердечной сорочки различны для планового и экстренного вмешательства. В обязательном порядке проводится:

  1. Анализ крови для определения уровня тромбоцитов.
  2. Рентген грудной полости для выявления уровня жидкости.
  3. ЭКГ для определения функционирования сердца.

  4. Эхокардиограмма для выявления размера и формы сердечной мышцы.
  5. Определение метода прокола.
  6. Анализ на аллергическую реакцию на обезболивающие препараты.

За несколько дней пациент сообщает врачу обо всех лекарствах, которые он принимает.

За неделю до даты прокола сердечной сорочки ограничивают прием НПВС и препаратов, которые разжижают кровь.

Оперативное вмешательство проводится утром натощак. Последний прием еды и жидкости при плановом вмешательстве не позже 22 часов.

Дополнительно больным с сахарным диабетом требуется уточнить у хирурга, в какой последовательности и в какие сроки применять медикаменты.

Процесс проведения

В качестве набора для пункции перикарда используют:

  • антисептическое средство для того, чтобы предотвратить попадание инфекционных агентов в рану;
  • шприцы с тонкими иглами для инъекций местного анестетика;
  • монитор, фиксирующий деятельность сердечной мышцы;
  • зажим;
  • антисептический раствор, который вводится в пораженную область;
  • лекарственное средство для дренирования послеоперационной раны.

В качестве анестезирующего средства при данной методике используют 0,5% раствор Новокаина или 1% раствор Лидокаина на выбор анестезиолога и по жизненным показаниям.

При технике выполнения прокола осуществляются следующие действия:

  1. Врач проводит обработку места прокола йодным раствором.
  2. В место пункции вводится анестетик. 
  3. Врач подсоединяет ЭКГ-монитор при помощи зажима. Требуется для осуществления безопасности в ходе проведения процедуры.
  4. Способ по Ларрею – инъекцию проводят в углу, который образован мечевидным отростком грудины и передней частью седьмого ребра. По Марфану – под мечевидным отростком по сосковой линии. Иглу присоединяют к шприцу.
  5. Вводят иглу сзади от грудины, параллельно ей, резко вверх на глубину 3-4 см.
  6. Периодически хирург тянет поршень на себя, чтобы определить местонахождение иглы.
  7. Врач внимательно следит за показанием, отражающимся на мониторе. Как только произошел подъем сегмента ST на кардиограмме, игла коснулась миокарда. Изменение комплекса QRS свидетельствует о контакте с эпикардом.
  8. Проводят выкачивание жидкости в точке прокола.
  9. Если причиной проведения процедуры стал гнойный экссудат, полость санируют антисептиками. Объем вводимого раствора не должен превышать количество выкаченной жидкости.
  10. Далее в полость вводят антибиотик широкого спектра действия.
  11. Возможно установление тефлонового катетера, который предназначен для дренирования пораженной воспалением области.
  12. Накладывается бинт, фиксирующийся пластырем.

У маленького ребенка проводят вмешательство с использованием наркоза, подающегося через маску с последующим переходом на эндотрахеальный. Положение тела – лежа с приподнятой до 45 градусов головой пациента.

Осложнения после процедуры

После проведения процедуры может возникнуть ряд негативных последствий, к которым относят:

  • инфекционные процессы;
  • кровотечения;
  • повреждения сердечной мышцы или легких пункционной иглой;
  • ограничение сердечного функционирования.

Кардиохирург должен строго соблюдать алгоритм операции, не допускать резких движений. Пункционная игла продвигается с медленной скоростью к сердцу, не встречая препятствий.

После процедуры больному повторно назначается рентген грудной полости для исключения повреждения органов. В послеоперационном периоде постоянно проверяется АД, пульс и частота дыхания. Пациент должен соблюдать все рекомендации лечащего врача.

В реабилитационном периоде показан строгий постельный режим на протяжении нескольких часов. Если был поставлен катетер, выпот отсасывают каждые 4 часа, его объем измеряют и данные заносят в специальный дневник. Ежедневно обрабатывается место прокола, бинт меняется на свежий. Если появился гной, врач удаляет катетер.

Обратите внимание

Этот вид хирургического вмешательства считается сложной процедурой, которая позволяет вылечить пациента или выявить возбудителя. Пункцию перикарда проводят во многих клиниках Москвы и области. Все врачи медицинских учреждений имеют высокую квалификацию и большой опыт работы, что снижает до минимума или полностью исключает риск возникновения послеоперационных осложнений.

Источник: https://nsk.zapisatsya.ru/uslugi/kardiologiya/punktsiya-perikarda/

Возможны ли осложнения пункции перикарда?

Пункция перикарда или перикардиоцентез представляет собой сложную медицинскую манипуляцию, проводимую с диагностической и лечебной целью. Процедуру должен проводить лишь опытный врач, владеющий несколькими разновидностями операции.

Но даже при соблюдении всех правил асептики, антисептики, при наличии огромного опыта у кардиохирурга осложнения пункции перикарда возникают достаточно часто.

Восходящая инфекция

Восходящая инфекция — это инфекция, возникающая на одном участке тела и передающийся в другой

При любом хирургическом вмешательстве существует риск заражения оперируемого органа или близлежащих тканей. В данном случае при несоблюдении правил стерилизации инструментов, рук, бинтов, шовного материала, при активном распространении уже имеющихся возбудителей не исключается попадание инфекции в само сердце, а оттуда в кровеносное русло.

По большому кругу кровообращения через аорту патогенные микроорганизмы могут попасть абсолютно в любой орган, в частности в головной мозг, печень, почки и другие.

Данный процесс в дальнейшем может осложниться сепсисом – синдромом системной воспалительной реакции в сочетании с признаками полиорганной недостаточности:

  1. снижением объема выделяемой мочи
  2. увеличением частоты сердечных сокращений и дыхательных движений
  3. нарушением качественного и количественного состава крови.

Нередко без должной врачебной помощи заканчивается летальным исходом.

Лечение включает в себя использование антибактериальных средств в высоких дозах, стабилизацию функциональной активности органов, иммунокоррекцию с помощью с лекарственных средств, введение коллоидов и кристаллоидов (альбумина, растворов солей калия, кальция, натрия).

Разрыв эпикардиальных сосудов

Коронарные артерии, располагающиеся на поверхности сердца, называются эпикардиальными

Эпикардиальные сосуды – это артерии и вены, располагающиеся на поверхности сердца. Они обеспечивают питание миокарда и плотно соприкасаются с перикардом – соединительнотканной оболочкой. В процессе перикардиоцентеза возможно нарушение гемодинамики, вазоконстрикция, а также нарушение техники и непосредственное поражение сосудов.

Важно

Подобное осложнение сопровождается обильным кровотечением в полость перикарда. Состояние пациента резко ухудшается, нарушается питание тканей сердца, формируется тампонада, не исключается остановка сердцебиения.

Лечение оперативное, но стоит заметить, что в некоторых случаях практически не приносит положительных результатов.

Перфорация отделов сердца

При несоблюдении техники пункции перикарда возможно опасное осложнение-перфорация сердца

Развивается вследствие неопытности врача, который проводит пункцию. Наименее опасной считается перфорация левого желудочка, так как за счет толстого слоя клеток повреждение закрывается самостоятельно.

Гораздо хуже ситуация, когда повреждаются правые отделы сердца, особенно правое предсердие. Здесь стенки достаточно тонкие, раны могут увеличиваться по мере сокращения сердца. Итогом становится гемоперикард (кровоизлияние в полость перикарда), нарушение гемодинамики и остановка сердца.

При подозрении на перфорацию больного переводят в отделение интенсивной терапии, где регулярно контролируют его состояние и объем жидкости в полости с помощью ультразвуковой диагностики.

Аритмии

Важно проводить пункцию под контролем ЭКГ

Встречаются чаще вышеперечисленных осложнений. У людей с тампонадой сердца и без того есть склонность к нарушению ритма сердца, давящий экссудат снаружи ограничивает сокращение и расслабление тканей, что приводит к брадикардии. В ходе самой процедуры увеличивается риск формирования аритмии, так как орган неадекватно реагирует на вмешательства извне.

Рассматривают следующие варианты патологического состояния:

  • мерцательная аритмия;
  • тахикардия;
  • брадикардия;
  • атриовентрикулярная и синоатриальная блокада.

Мерцательная аритмия или фибрилляция предсердий – хаотичное возбуждение и сокращение тканей в области правого и левого предсердия.

Увеличивает риск образования тромботических масс, развития инфаркта миокарда и инсульта. Требует адекватной терапии противоаритмическими препаратами.

Совет

Тахикардия и брадикардия – два противоположных типа аритмий. В первом случае увеличивается частота сердечных сокращений, что резко повышает показатели артериального давления. Во втором случае ЧСС падает, итогом чего может стать артериальная гипотензия, гипоксия головного мозга.

АВ-блокада и СА-блокада сопровождается нарушением проводимости сердечной мышцы. Сигнал от блуждающего нерва не доходит до всего органа или его некоторых отделов, что чревато недостаточностью кровоснабжения органов.

Пневмоторакс

Пневмоторакс — это патологическое состояние, характеризующееся наличием воздуха в плевральной полости

Скопление газа в плевральной полости обусловлено повреждением пункционной иглой ткани, покрывающей легкие. Пациент в таком случае после проведения процедуры чувствует боль в области раны, жалуется на сухой кашель, одышку. Внешне можно отметить цианоз и бледность кожных покровов.

Экстренная помощь заключается в аспирации воздуха из полости путем хирургического малоинвазивного вмешательства. Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

Несмотря на такие серьезные осложнения, перикардиоцентез является довольно распространенной манипуляцией, позволяющей спасти жизнь пациенту. Современные технологии и обучение на манекенах позволяют избежать врачебных ошибок и провести процедуру на должном уровне.

Из данного видео вы можете узнать о процедуре пункции перикарда под контролем ультразвука:

Источник: https://organserdce.com/cardiovascular/cardiocentesis/oslozhneniyapunktsii.html

Показания и противопоказания к пункции перикарда

Перикардиоцентез – это пункция перикарда. В большинстве случаев врачи выполняют процедуру для устранения тампонады сердца и уточнения причины перикардита.

В Юсуповской больнице созданы все условия для лечения пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы:

  • уютные палаты различного класса комфортности;
  • диетическое питание;
  • использование современной аппаратуры ведущих мировых производителей;
  • внимательное отношение медицинского персонала к пожеланиям пациентов.

В клинике терапии работают профессора и врачи высшей категории. Кардиологи индивидуально подходят к выбору метода лечения каждого пациента. Врачи используют эффективные и безопасные препараты, зарегистрированные в РФ. На заседании экспертного совета обсуждают наличие показаний и противопоказаний к перикардиоцентезу.

Методики выполнения пункции перикарда

Пункцию перикарда не выполняют пациентам, страдающим коагулопатией, получающим лечение антикоагулянтами. Относительным противопоказанием к процедуре является ограниченный по объему выпот, содержание тромбоцитов в крови менее 50×109/л.

Читайте также:  Жировая дистрофия миокарда: причины, почему развивается паренхиматозная, исходы

Не выполняют пункцию перикарда при расслаивающей аневризме аорты, постинфарктных разрывах миокарда, травматическом гемоперикарде. Во всех этих случаях в клиниках-партнёрах ведущие кардиохирурги производят хирургическое вмешательство.

Перед проведением пункции перикарда выполняют рентгенографию органов грудной клетки и эхокардиографию.

Обратите внимание

Если пункция будет осуществляться под контролем электрокардиографии или вслепую, врачи убеждаются, что между листками перикарда скопилось не менее 2 см выпота. Пациенту объясняют цель процедуры, получают его согласие.

Для того чтобы перикардиальный выпот переместился в передненижний синус перикарда, пациенту придают полусидячее положение.

Налаживают периферический венозный доступ, проводят мониторинг электрокардиограммы, артериального давления, сатурации пульса и кислорода (измерение количества кислорода, связанного с клетками гемоглобина в системе кровообращения). На случай развития осложнений готовят всё необходимое для проведения реанимационных мероприятий, включая дефибриллятор.

Набор для перикардиоцентеза включает:

  • иглы интродьюсера;
  • расширитель;
  • проводник;
  • согнутый рентгеноконтрастный катете;
  • многоцелевой адаптер трубок.

Точка для пункции перикарда при использовании методики Ларрея соответствует вершине угла между левой реберной дугой и основанием мечевидного отростка слева. При выполнении пункции по Марфану врач осуществляет прокол в специальной точке, расположенной под мечевидным отростком.

Техника перикардиоцентеза по Ларрею

Врач надевает стерильный халат, маску и перчатки. После обработки кожи груди и верхней части живота антисептическим раствором ограничивают место пункции стерильным материалом или используют стерильную плёнку. Место укола обезболивают тонкой иглой.

Для этого в точку, расположенную между левой рёберной дугой и мечевидным отростком вводят 2-5 мл 1% раствора лидокаина. Присоединяют десятимиллиметровый шприц с 1% лидокаином к длинной игле размером 16-18 G или к длинному внутривенному «катетеру на игле».

При первом варианте введения иглы осуществляют иглу вкалывают под углом 30° к коже во фронтальной плоскости и направляют вперёд по оси тела. Игла должна пройти впритирку с реберным краем. При использовании второго варианта иглы направляют на левое плечо пациента. Иглу располагают под более пологим углом по отношению к сердцу.

Это облегчает проведение проводника и катетера.

После того, как конец илы достиг края реберной дуги, осторожно вводят 0,5-1,0 мл лидокаина. Затем иглу продвигают на 4-5 мм вперёд. При этом поршень шприца все время подтягивают на себя. Затем цикл повторяют. При этом доступе у взрослых среднее расстояние от кожи до перикарда составляет 6-8 см.

Иглу можно проводить под контролем электрокардиограммы. Врач присоединяет провод грудного отведения электрокардиографа или кардиоскопа к игле с помощью зажима. Затем включает режим «грудное отведение» на регистрирующем устройстве или подключает дистальный электрод к проводу правой руки, а проксимальный – к проводу левой руки.

Медицинская сестра включает первое отведение на кардиоскопе или кардиографе. Если игла находится в полости перикарда, на ЭКГ появится отрицательный зубец ST.

Проводить иглу можно под контролем ультразвуковой кардиографии. В этом случае врачу легче выбрать оптимальную точку доступа. Используют верхушечный или левый окологрудинный доступ.

Важно

Измеряют расстояние до выпота и отмечают направление центрального ультразвуковою луча. Направление иглы должно быть таким же.

После получения жидкости отсоединяют шприц с остатками лидокаина и убеждаются, что из иглы поступает не кровь, а перикардиальная жидкость.

Набирают 10-15 мл перикардиального выпота в чистую пробирку 10-15 мл для проведения анализов. При тяжёлом состоянии пациента за счёт тампонады сердца до установки катетера аспирируют 50-100 мл выпота через иглу. Устанавливают катетер. Если «катетер на игле», удаляют иглу. Если нет, используют стандартную методику катетеризации по Сельдингеру.

Убедившись, что жидкость свободно аспирируется, капроновым швом или лейкопластырем закрепляют катетер и подключают удлинитель к дренажной ёмкости. Чтобы избежать острого расширения правого желудочка в результате внезапной декомпрессии жидкость из перикарда извлекают частями, одномоментно не более одного литра.

Пункция перикарда по Марфану

При выполнении пункции по Марфану врач осуществляет прокол под мечевидным отростком. Место введения иглы находится строго посередине от данного анатомического ориентира, ни с правой, ни с левой стороны от него. Серединное положение иглы обеспечивает её проникновение в полость перикарда в районе правого желудочка.

Стерильную иглу продвигают плавно и медленно под углом 30-450. Пункционную иглу направляют вначале косо вверх, затем немного сзади.

При приближении к области сердца врач иногда ощущает передаваемую им пульсацию. При проколе непосредственно наружного перикардиального листка появляется ощущение преодоления некого препятствия.

После попадания в перикардиальную полость аспирационными движениями присоединённого к игле шприца удаляют имеющееся содержимое. Нередко через иглу в перикардиальную полость вводят катетер, фиксируют его на определённое время для того чтобы обеспечить дренирование полости и удаление экссудата.

После пунктирования и введения катетера пациентам, которые находятся в тяжёлом состоянии, врачи в полость перикарда вводят лекарственные средства: гидрокортизон, преднизолон, антибиотики.

Осложнения при пункции перикарда

Пункция перикарда при тампонаде сердца не является лёгкой процедурой, но при правильном соблюдении техники она не вызывает никаких осложнений у пациента. Если же ход процедуры по независимым от врача причинам несколько нарушается, риск повреждения ткани сердца, грудной или венечной артерии повышается.

Наиболее серьезным осложнением пункции перикарда является разрыв и прободения коронарной артерии или сердечной мышцы. Если игла или катетер перфорировали сердце и находятся в его полости, иглу удаляют, а катетер закрепляют. В обоих случаях пациентов консультирует кардиохирург. В качестве альтернативы выполняют попытку новой пункции перикарда.

Если она окажется успешной, операции можно избежать. В этом случае выполняют аутотрансфузию крови из перикарда.

Совет

Встречаются такие осложнения пункции перикарда, как пневмоторакс, воздушная эмболия, аритмии, а также пункция брюшной полости или прободение органов брюшной полости.

Редко развивается гнойный перикардит, отёк лёгких, фистула внутренней грудной артерии.

Запишитесь на приём к кардиологу по телефону Юсуповской больницы. Врач проведёт обследование пациента, назначит эффективное лечение. В случае развития тампонады сердца выполнит пункцию перикарда.

  • МКБ-10 (Международная классификация болезней)
  • Юсуповская больница
  • Черенков В. Г. Клиническая онкология. — 3-е изд. — М.: Медицинская книга, 2010. — 434 с. — ISBN 978-5-91894-002-0.
  • Широкорад В. И., Махсон А. Н., Ядыков О. А. Состояние онкоурологической помощи в Москве // Онкоурология. — 2013. — № 4. — С. 10—13.
  • Волосянко М. И. Традиционные и естественные методы предупреждения и лечения рака, Аквариум, 1994
  • John Niederhuber, James Armitage, James Doroshow, Michael Kastan, Joel Tepper Abeloff's Clinical Oncology — 5th Edition, eMEDICAL BOOKS, 2013
Наименование услуги     Стоимость
Консультация врача-химиотерапевта      Цена: 5 150 рублей
Проведение интратекальной химиотерапии      Цена: 15 450 рублей
МРТ головного мозга      Цена от 8 900 рублей
Химиотерапия      Цена от 50 000 рублей
Комплексная программа ухода за онкологическими больными и ХОСПИС      Цена от 9 690 рублей в сутки 
Программа онкодиагностики желудочно-кишечного тракта      Цена от 30 900 рублей
Программа онкодиагностики легких      Цена от 10 250 рублей
Программа онкодиагностики мочевыделительной системы      Цена от 15 500 рублей
Программа онкодиагностики «женское здоровье»           Цена от 15 100 рублей
Программа онкодиагностики «мужское здоровье»       Цена от 10 150 рублей

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику. Перечень оказываемых платных услуг указан в прайсе Юсуповской больницы.

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Скачать прайс на услуги

Источник: https://yusupovs.com/articles/oncology/pokazaniya-i-protivopokazaniya-k-punktsii-perikarda/

Пункция перикарда: показания, техника, осложнения

x

Check Also

Недостаток йода в организме: симптомы, лечение, профилактика Йод – один из важнейших микроэлементов, необходимых для поддержания здоровья нашего организма. В первую очередь он необходим для …

Что такое эндометриоз и как его лечить? Для простых женщин, посещающих гинеколога раз в год, и то по обещанию, термины эндометрит и эндометриоз абсолютно не …

Уратные камни в почках По частоте встречаемости среди различных видов камней при мочекаменной болезни ураты занимают второе место после оксалатов. Обнаруживаются уратные камни в почках …

Профилактика обострений ревматоидного артрита Ревматоидный артрит—это заболевание, при котором иммунная система ошибочно атакует синовиальные оболочки (тоненькие мембраны, полностью покрывающие суставы). Чаще всего подвергаются поражению суставы …

Как лечить защемление седалищного нерва Седалищный нерв (N. Ischiadicus) является самым крупным из всех нервов нашего тела. Начинаясь в области пояснично-крестцового сплетения, его волокна простираются …

Как определить аппендицит в домашних условиях Итак, у вас заболел живот. Что это может быть? Простое несварение желудка, кишечная инфекция или аппендицит, который без своевременного …

Повышенная чувствительность зубов – причины и лечение Гиперестезия – повышенная чувствительность зубов к воздействию разных раздражающих факторов: кислого и сладкого, холодного, горячего или острого. Боль …

Обратите внимание

Лечение ангины в домашних условиях Высокая температура, постоянные боли в горле, которые усиливаются при глотании, разбитость и слабость… О лечении ангины в домашних условиях, какой …

Как лечить вульвит? Многое уже было сказано о воспалении женских половых органов, в том числе и на страницах этого ресурса. Дано большое количество разъяснений, определений, …

Вирусная пневмония: симптомы и лечение Вирусная пневмония – это острое воспалительное заболевание, поражающее нижние отделы дыхательных путей, которое вызывается вирусами. Инфекция передается воздушно-капельным путем. До …

Болезнь Паркинсона: симптомы, лечение Болезнь Паркинсона (паркинсонизм, дрожательный паралич) – медленно прогрессирующее заболевание, которое характеризуется замедленностью движений, мышечной ригидностью и развитием тремора (дрожания) в покое. …

Шейно-грудной остеохондроз: симптомы, лечение и профилактика Остеохондрозом называют хроническое заболевание позвоночника, в основе которого лежат дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых дисков, впоследствии затрагивающие прилежащие позвонки (спондилез), межпозвонковые …

Прикус у детей: что делает зубы ребенка кривыми? Любая разумная и любящая мама стремится дать своему ребенку самое лучшее. Не всегда мы обращаем внимание на …

Симптомы поясничного остеохондроза Медицинской науке известно множество различных болезней позвоночника, но одной из наиболее частых является именно остеохондроз – дегенеративно-дистрофическое заболевание, поражающее межпозвонковые диски, суставные …

Признаки хронического тонзиллита Хронический тонзиллит – хронический воспалительный процесс, затрагивающий небные миндалины. Обострение заболевания может развиться в результате воздействия некоторых неблагоприятных факторов, таких как переохлаждение, …

Важно

Сотрясение головного мозга: симптомы и лечение Сотрясение головного мозга – это самая легкая форма черепно-мозговой травмы, часто сопровождаемая кратковременной потерей сознания. Причинами сотрясения могут быть …

Склеродермия: симптомы, лечение Склеродермия – это одно из наиболее опасных системных заболеваний соединительной ткани, в основе которого лежат нарушения микроциркуляции в сосудах, отложение коллагена в …

Читайте также:  Обувь при варикозе: какую стоит носить, а от какой лучше отказаться

Что такое базальная температура Все мы привыкли к тому, что 36,6 0 С является нормальной температурой нашего тела. Однако это далеко не так: в течение …

Аденома предстательной железы — симптомы и лечение Аденома предстательной железы (аденома простаты), в настоящее время чаще называемая доброкачественная гиперплазия предстательной железы, — это одно из …

Как лечить поликистоз яичников? Не так страшен черт, как его малюют, – утверждал в своих рассказах Лесков. Если только этот черт не поликистоз яичников, и …

Как приучить ребенка чистить зубы? Советы от мамы-стоматолога Появление первого молочного зуба у ребенка – это всегда приятная неожиданность для его родителей. Случается это радостное …

Болезнь Крона: симптомы и лечение Болезнь Крона – хроническое воспалительное заболевание пищеварительного тракта, при котором происходит поражение всех слоев стенки кишечника. Болезнь Крона считается достаточно …

Камни и здоровье: время лечить и время собирать… Еще сотни лет назад врачи древности, как им казалось, замечали взаимосвязь настроения и эмоционального состояния человека и …

Совет

Симптомы рака позвоночника и спинного мозга. Диагностика и лечение Рак спинного мозга представляет собой опухоль (аномальный рост клеток) в в спинном мозге. Рак позвоночника чаще …

Источник: http://moj-doktor.ru/bolezni-i-lechenie/punkciya-perikarda-pokazaniya-texnika-oslozhneniya

Пункция перикарда

Пункция – это забор биоматериала с помощью прокола органа полой иглой. В кардиохирургии такой метод используют для прокола перикарда – плотной оболочки вокруг сердца, заполненной жидкостью.

Процедура назначается в лечебных целях и для диагностики. Это сложная техника, которую применяют только при острой необходимости.

Она дает врачам полную информацию о состоянии сердца и околосердечной области, иногда даже спасает жизнь пациенту. Об особенностях подготовки и возможных осложнениях лучше узнать заранее.

Описание процедуры

Сердце человека помещено в своеобразную сумку, которую и называют перикардом. Этот плотный мешочек формируется из двух слоев – внутреннего и наружного. Небольшое пространство между стенками сердечной мышцы и перикардом заполнена жидкостью. В этой части тела могут быть воспаления, гнойные процессы, механические травмы.

Пункцию перикарда (перикардиоцентез) делают для того, чтобы взять на анализ часть жидкости. В некоторых случаях, например при гнойных образованиях или увеличении количества жидкости, пункция становится лечебной мерой.

Техника проведения достаточно сложная, врач должен точно определить нужную область сердца и найти точки для введения иглы.

Для этого процедуру проводят под мониторингом УЗИ или рентгенографии. Методика проведения напоминает мини-операцию: больного сначала обследуют, затем проводят анестезию, после процедуры оставляют для присмотра в стационаре.

Но переносится такая операция намного легче, чем полосное вскрытие грудной клетки. Пункцию назначают в случаях накопления крови, воздуха или жидкости в полости перикарда, травм сердца, перикардита (в целях диагностики).

Как правило, такую манипуляцию проводят при тампонаде сердца – сдавливании органа жидкостью или воздухом. Если есть такие показания, во время перикардиоцентеза откачивают лишнее, что улучшает самочувствие больного, а в неотложных случаях – спасает жизнь. При перикардите забор материала нужен для установления причины накопления экссудата или крови.

Подготовка пациента

Пункцию проводят в экстренных ситуациях или планово. В зависимости от ситуации, пациенту назначают несколько видов обследования.

При неотложных случаях кардиолог решает, какие нужны анализы перед вмешательством. Для плановой процедуры назначают:

  • эхокардиограмму;
  • рентген грудной клетки;
  • анализы крови (обязательно на свертываемость);
  • электрокардиограмму.

Больным, которые проходят систематическое лечение, нужно предупредить своего доктора о всех препаратах, которые принимаются. За 4-6 часов до процедуры запрещается есть и пить. Обязательно нужно сказать доктору о всех лекарствах, которые были приняты в течение последних суток.

Особенности проведения

Манипуляции проводят несколькими способами, такие техники получили названия в честь своих изобретателей.

Чаще всего применяют методику по Ларрею и по Марфану, они различаются только точками ввода иглы. Для самого больного практически не имеет значения, какую будут проводить технику.

Какой бы вид перикардиоцентеза не был назначен, для пациента операция будет проходить практически одинаково.

Обратите внимание

Больной переодевается в стерильную больничную одежду или оголяет верхнюю часть тела. Занимает полусидячее положение на процедурном столе, иногда под спину подкладывают подушку. В вену вводят седативные препараты, все остальные манипуляции проводят спустя 20 минут. Грудную клетку обрабатывают антисептическими средствами.

После определения точки ввода врач обрабатывает инструмент. Игла для пункции тонкая, по ней будет поступать анестезирующее средство для местного обезболивания. Сначала анестетик вводят для обезболивания кожи, затем немного глубже, так до самого перикарда.

Процесс будет проходить под контролем флюороскопии или эхокардиографии. Доктор медленно введет иглу, возьмет пробы и выведет инструмент. Для отвода воздуха или жидкостей в полость иглы вставляют катетер, по которому лишнее выводится наружу.

При перикардите могут промыть полость и ввести в нее антибиотик с кислородом. По окончании операции место прокола обрабатывают антисептиком, иногда заклеивают ксеолом.

Пациент после этого остается под наблюдением медиков не меньше, чем на 2 часа. Если был установлен дренаж, стационар продлевают на несколько дней. Биоматериалы направляют на анализ, проводят еще раз обследование: рентген грудной клетки (чтобы убедиться в целостности органов), проверка пульса и давления.

Возможные осложнения

Во время таких манипуляций могут быть осложнения. Сердце или легкие могут быть повреждены пункционным инструментом, это считается самым тяжелым последствием процедуры.

Происходит такое при резких движениях больного или самого доктора во время манипуляций, недостаточное обследование тоже приводит к таким последствиям. Больной в этом случае получает неотложную помощь сразу же, особенно сложные ситуации требуют срочного хирургического вмешательства.

Важно

Также при вводе иглы возможно инфицирование, если инструменты или грудная клетка не были обработаны антисептиком.

Если экссудат выводился слишком быстро, организм испытывает стресс, сердце не успевает подстраиваться под изменившееся давление. Это чревато нарушенным сердечным ритмом. Важно отслеживать свое самочувствие после перикардиоцентеза, обратиться к кардиологу нужно, если:

  • появился озноб и повышенная температура;
  • есть боли в груди, которые не проходят;
  • наступает беспричинный кашель, одышка, затруднения дыхания;
  • из места прокола выделяется кровь;
  • сильно кружится голова, тошнит;
  • появился отек, покраснение о области пункции.

Увеличивает риск осложнений лишний вес, вредные привычки, шоковое состояние больного. Если пациент не предупредил врача о принимаемых препаратах, свертываемость крови может быть снижена, что приведет к тяжелым последствиям.

Восстановление после пункции

Некоторое время больной остается в больнице для наблюдений. После выписки врач дает рекомендации для скорого восстановления. В первое время после перикардиоцентеза категорически запрещается поднимать тяжести, перенапрягаться, заниматься сексом. Курение и алкоголь исключается по возможности вообще, в крайнем случае – на протяжении 2 недель.

При выписке с доктором нужно посоветоваться о том, какие препараты можно принимать. Будет выписано обезболивающее, пить его нужно в четко указанной дозировке. При первых же признаках осложнений нужно обратиться к врачу или вызвать скорую.

Для быстрой реабилитации рекомендуется здоровое питание, как правило, прописывают диету №15. Периодически нужно выходить на неспешные прогулки, дышать свежим воздухом.

Зимой обязательно тепло одеваться, летом исключить перегрев, загорания на пляже. Стрессовые ситуации особенно нежелательны при болезнях сердца, их стоит максимально избегать.

Для особенно чувствительных кардиолог может порекомендовать седативные препараты. Вернуться к активному образу жизни можно после одобрения врача.

Важные вопросы

Такую кардиохирургическую манипуляцию проводят в государственных госпиталях и больницах. Также пройти ее можно в кардиологических клиниках и медицинских центрах частного сегмента. Чтобы выбрать между медучреждениями, можно поискать отзывы на сайтах частных клиник. Отклики о врачах и государственных больницах бывают на городских форумах.

При выборе стоит учитывать, что частный сегмент оснащен лучше, сервис здесь максимально подстраивается под клиента. В государственных учреждениях «хромает» и оборудование, и сервис. Но разница в цене на такую услугу достаточно большая.

В государственных больницах и госпиталях перикардиоцентез обойдется в 130-170 долларов, в стоимость не входит анестезия и дополнительные медикаменты. В частной клинике цена на такую процедуру составит от 250 до 500 долларов, в редких случаях может быть и выше. Итоговая стоимость зависит от состояния больного и спектра действий врача.

Совет

Пункция проходит, как минимум, неприятно. Чтобы снизить болевые ощущения, анестезию подают перед движением иглы, но во время прокола боль чувствуется. Никаких катастрофических ощущений не будет, процедура неприятна, но вполне терпимая. Перед операцией стоит успокоиться, думать о том, что это необходимо для полноценной жизни, возможно и для спасения.

Источник: https://FoodandHealth.ru/meduslugi/punkciya-perikarda/

Инфекции в торакальной хирургии. Гнойный перикардит и абсцесс сердца

17 Марта в 14:29 8984 Гнойный перикардит — заболевание в основном вторичное, которое осложняет гнойный плеврит, медиастинит, абсцесс легкого, перитонит, остеомиелит, рожистое воспаление и др., а также ревматизм, ангину, гонорею, туберкулез. Он может быть осложнением внутри-грудных операций, пункции перикарда.

Проекция границ перикарда на переднюю грудную стенку
Возбудителями гнойного перикардита могут быть любые гноеродные микроорганизмы, но чаще это стафилококк, протей, пневмококк. Специфические перикардиты могут быть вызваны гонококком, микробактерией туберкулеза и др. Инфицирование перикарда возможно контактным, лимфогенным и гематогенным путями. Патологические изменения в перикарде развертываются в определенной последовательности. Сначала воспаление негнойное, образуется прозрачный серозный выпот, который в дальнейшем становится серозно-фибринозным. Затем выпот может превратиться в гнойный, развивается гнойный перикардит. Вследствие постоянной травматизации воспаленного перикарда при сокращениях сердца повреждаются мелкие кровеносные сосуды, выпот может стать геморрагическим. В воспалительный процесс вовлекается миокард, развивается его отек. При ликвидации воспаления выпавший на перикарде фибрин организуется и образуются интраперикардиальные спайки, слипчивый перикардит, панцирное сердце. Клинические проявления гнойного перикардита определяются серьезными нарушениями работы сердца, обусловленными сдавлением его гноем и общей интоксикацией. При небольшом количестве воспалительного экссудата в сердечной сорочке обычно не наблюдается признаков сдавления сердца; скопление больших количеств экссудата приводит к развитию субъективных и объективных признаков, приступов сердцебиения, болей в области сердца, чувства сдавления сердца и страха. Боли часто иррадиируют в левую руку и очень похожи на боли при стенокардии. Пульс становится слабым, аритмичным, с перебоями. Развиваются одышка, цианоз и набухание вен шеи. При дальнейшем скоплении жидкости в полости перикарда появляются кашель, затруднение глотания, что связано со сдавлением трахеи и пищевода. Из-за мучительной одышки больной принимает вынужденное положение, облегчающее дыхание: обычно он полусидит, в акте вдоха участвуют вспомогательные дыхательные мышцы, втягиваются межреберные промежутки. В связи с резким затруднением венозного кровообращения наблюдают не только цианоз, но и похолодание верхней части туловища, шеи,головы. Перкуторно отмечают увеличение сердечной тупости, которая принимает треугольную форму, что связано с заполнением экссудатом полости сердечной сумки и обоих наддиафрагмальных и перед-неверхнего ее заворотов. В ранних фазах развития перикардита выслушивается шум трения перикарда, который исчезает после накопления экссудата в сердечной сумке. К этому времени нарастает и становится выраженной глухость сердечных тонов. Сердечный толчок не определяется или выявляется кнутри от левой границы сердечной тупости. Кроме перечисленных признаков, связанных с накоплением экссудата в сердечной сорочке, отмечают симптомы, вызванные гнойной интоксикацией: высокую лихорадку, нередко с ознобами, лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов, слабость, отсутствие аппетита и т.д. При рентгенологическом исследовании определяют интенсивную треугольную тень в области сердца, что подтверждает скопление жидкости в сердечной сумке. Эхокардиография позволяет определить жидкость в перикарде, ее объем, плотность, наличие примесей, отложения фибрина на внутренней поверхности перикарда и на наружной поверхности миокарда. Определенную информацию дает электрокардиографическое исследование. Пункция перикарда уточняет диагноз гнойного перикардита. При экссудативных перикардитах жидкость скапливается в сердечной сумке по бокам, особенно слева, сзади и снизу сердца. Экссудат отклоняет сердце кпереди, оно плотно прилежит к грудине и реберным хрящам. В связи с этим имеется значительная опасность повреждения сердца при пункции перикарда через межреберные промежутки, а при незначительном количестве выпота можно повредить плевру, внутригрудную артерию или вену. Пункция под контролем УЗИ позволяет избежать осложнений. Пункцию по Марфану выполняют под местной анестезией. Иглу вкалывают у основания мечевидного отростка и продвигают косо вверх по задней поверхности грудины до перикарда. Обратным движением поршня шприца определяют прокол перикарда и присутствие гноя в сердечной сумке, который удаляют. Пункцию заканчивают введением антибактериальных препаратов.
Пункция полости перикарда: а — у основания мечевидного отростка; б — через пятое межреберье по парастернальной линии Пункция перикарда по Марфану при необходимости позволяет полностью удалить жидкость из сердечной сумки и ввести микроирригатор. При пункциях перикарда следует помнить, что основное количество жидкости при экссудативном перикардите накапливается позади сердца в нижних отделах сердечной сумки, а сердце всегда прилежит к задней поверхности грудины. На основании клинических данных, результатов рентгенологического исследования и УЗИ диагностируют экссудативный перикардит. Получение гноя при пункции перикарда подтверждает диагноз гнойного перикардита. Гнойный перикардит необходимо дифференцировать с левосторонним экссудативным плевритом, смещающим сердце вправо, и с расширением сердца. Значительная роль в дифференциальной диагностике принадлежит многоосевому рентгенологическому исследованию, УЗИ. По показаниям делают пробную пункцию. При расширении сердца в анамнезе есть указания на длительное сердечное заболевание, приведшее к расширению сердца. Имеют значение также данные аускультации (глухие тоны при перикардите), рентгенологического исследования, эхокардиографии. В отличие от расширения сердца, при гнойном перикардите наблюдают симптомы гнойной интоксикации. При расширении сердца сердечный толчок определяется по наружной границе притупления, при перикардите он совсем не определяется или отмечается кнутри от левой границы тупости. В связи с применением антибиотиков лечение гнойного перикардита стало более успешным. Больным придают полусидячее положение, обеспечивают полный покой, проводят оксигенотерапию, антибиотикотерапию, по показаниям назначают сердечные средства. Пробная диагностическая пункция перикарда в случае получения гноя сразу превращается в лечебную, т.е. из перикарда полностью удаляют гной и через ту же иглу вводят раствор антисептика. Отсутствие успеха после 3-4 лечебных пункций перикарда ставит вопрос о перикардиотомии. Операция позволяет полностью опорожнить перикард от гноя, но всегда чревата опасностью вторичного инфицирования. Перикардиотомия показана лишь при безуспешности консервативного лечения. Задачей перикардиотомии является обеспечение постоянного оттока гноя через самую нижнюю точку сердечной сумки. Межреберные доступы для вскрытия и дренирования перикарда при гнойном перикардите не показаны, так как узость операционного поля создает опасность повреждения внутренней грудной артерии, вены или плевры, а в послеоперационном периоде не обеспечивается адекватное дренирование. Этих недостатков можно избежать, используя доступы с резекцией одного или нескольких ребер и вскрывая сумку в ее наиболее низком отделе. Операцию можно выполнить под местной инфильтрационной анестезией. Косой разрез кожи длиной 6—7 см проводят от середины грудины вдоль VI ребра. Мягкие ткани инфильтрируют раствором новокаина, надхрящницу рассекают и отслаивают вдоль разреза, иссекают клиновидный участок хряща у края грудины, отслаивают распатором надхрящницу по задней поверхности, резецируют участок хряща длиной 3-4 см. Осторожно рассекают мягкие ткани выше и ниже резецированного ребра и перевязывают внутренние грудные сосуды. Зондом Кохера осторожно отслаивают поперечную мышцу груди, которая рыхло связана с перикардом и легко отделяется. Мышцу отодвигают кнаружи вместе с плеврой. Двумя зажимами захватывают перикард, выводят в рану и вскрывают полость, гной аспирируют, устанавливают мягкую дренажную трубку для удаления гноя и введения антисептиков в послеоперационном периоде. Дренажную трубку фиксируют к разрезу кожи. Рану ушивают до дренажа. Метод Минца получил наибольшее распространение в настоящее время, так как он обеспечивает наиболее благоприятные условия для дренирования обеих половин сердечной сумки при гнойном перикардите. Операцию выполняют под инфильтрационной анестезией. Разрез длиной 7—8 см производят от основания мечевидного отростка грудины вдоль VII ребра слева. Обнажают надхрящницу, рассекают ее вдоль ребра и отделяют от хряща, который резецируют на участке 5—6 см. Осторожно рассекают заднюю стенку надхрящницы, перевязывают и пересекают внутренние грудные сосуды. Расслаивая мягкие ткани, отодвигают диафрагму кзади и книзу и во внутреннем углу раны обнажают жировую клетчатку, покрывающую перикард. Расслоив клетчатку, пунктируют полость перикарда и по игле вскрывают сердечную сумку, удаляют гной и затем дренируют. Послеоперационное лечение, включая антибиотикотерапию, проводят по общим правилам. Осложнения при гнойном перикардите могут наблюдаться в процессе его развития (сердечная слабость, сепсис и др.), а также после излечения в связи с рубцами и спайками между миокардом и перикардом, что резко затрудняет деятельность сердца. При гнойном перикардите прогноз всегда серьезен. Несмотря на значительные успехи лечения, позволившие резко снизить непосредственную летальность, в последующем в связи со слипчивым перикардитом нередко развивается тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность. Все перенесшие острый гнойный перикардит должны находиться под диспансерным наблюдением. При появлении признаков сдавливающего перикардита их следует направлять на оперативное лечение. Профилактика гнойного перикардита заключается в своевременной и правильной обработке ран сердца и перикарда и в предупреждении и успешном лечении заболеваний, осложнением которых является гнойный перикардит (ангина, гнойные заболевания легких, средостения, плевры). Абсцесс сердца относят к редкой форме гнойной хирургической инфекции. Это ограниченное скопление гноя с морфологическими признаками абсцесса, локализованного в толще мышцы сердца, под эпикардом или в фиброзных тканях клапанного аппарата. Наиболее частая локализация гнойников — фиброзное кольцо аортального клапана. Методы лечения этого вида кардиальной патологии представлены в работах Ю.Л. Шевченко. Возбудители инфекционного процесса в сердце — стрептококк, стафилококк, протей и др., практически весь спектр гноеродной микрофлоры. Абсцесс сердца имеет вторичное происхождение: источником инфекции служат бактериальные вегетации на клапанах сердца и эндокарде. Инфекция распространяется контактным путем или путем эмболии по коронарным артериям. Второе место по значимости и частоте среди причин возникновения абсцессов сердца занимают инфицированные искусственные клапаны, электроды кардиостимуляторов, лигатурные абсцессы. Менее значительную часть источников инфицирования сердца составляют гнойно-воспалительные очаги в соседних тканях — в перикарде, средостении. Микрофлора в подобных случаях распространяется контактным путем. Возможно распространение инфекции из отдаленных гнойных очагов гематогенным путем, как при септикопиемии. Занесенные тромбы с множеством вирулентных микроорганизмов вызывают воспаление окружающих тканей. Выраженность воспалительной реакции определяется не только бактериальной обсемененностью, но и расстройством кровообращения в зоне микротромбов. Воспалительная реакция типична: серозный отек тканей, лейкоцитарная инфильтрация, накопление медиаторов воспаления, цитокинов, макрофагальная реакция. Переход воспаления из серозной фазы в деструктивную определяет некроз тканей под действием бактериальных токсинов, расстройства кровообращения вследствие нарушения микроциркуляции, образования микротромбов. Очаги деструкции окружены инфильтрированными тканями с формированием пиогенной капсулы и образованием грануляций. Это, как правило, происходит в первые 2 нед формирования абсцесса, а через 4-5 нед образуется хронический абсцесс. Абсцессы сердца порой бывают множественными, они небольшие — 1—1,5 см, редко достигают диаметра 4—5 см. Патогномоничных признаков абсцессы сердца не имеют. Проявления болезни складываются из общих признаков гнойного воспаления — лихорадки, ознобов, признаков интоксикации, лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, повышения СОЭ, признаков нарушения работы сердца, развития сердечной недостаточности (тахикардия, аритмия, различные варианты шумов в сердце). Учитывают изменения в физикальных проявлениях заболевания сердца, имевшихся до появления признаков гнойного воспаления, присоединение сердечной недостаточности. Возможны первоначальные признаки тяжелого гнойного заболевания, к которым затем присоединяются проявления сердечной недостаточности. Такое состояние больного позволяет лишь заподозрить абсцесс сердца (гнойный миокардит). Подобная клиническая картина, течение болезни требуют применения специальных методов исследования. УЗИ сердца с использованием пищеводных датчиков, МРТ дают определенную информацию об изменениях в сердце, помогают визуализировать зону сформированных гнойников. В этом отношении разрешающая способность КТ недостаточна Результаты инструментального исследования позволяют с той или иной вероятностью заподозрить абсцесс сердца. При консервативной терапии абсцесса сердца летальность достигает 100 %. Показания к операции сформулированы Ю.Л. Шевченко и СА Матвеевым (1996): «При достаточно обоснованном подозрении на абсцедирование в сердце возникает абсолютное показание к оперативному лечению…». Лечение больных с абсцессом сердца проводят в кардиохирургических клиниках. Как правило, в связи с трудностью диагностики больные до этого долго получают массивную эмпирическую антибиотикотерапию. Операцию выполняют в условиях искусственного кровообращения, применяют правосторонний переднебоковой доступ из-за риска развития гнойных осложнений, связанных со стернотомией. Искусственное кровообращение используют для санации полостей сердца, сосудов, в перфузат добавляют суточную дозу антибиотиков широкого спектра действия. Санацию гнойных очагов проводят на открытом сердце путем механического удаления гноя, некротических тканей, вегетации с промыванием гнойных очагов раствором антисептиков. Ультразвуковая кавитация повышает эффективность санации. Прогноз при абсцессах сердца всегда серьезен, послеоперационная летальность достигает 30 %. В.К. Гостищев

  • Наборы хирургических инструментов — описание

    Из всех хирургических инструментов можно составить наборы, которые позволят выполнять типичные хирургические. На инструментальном столике операционной сестры должны находится «связующие инструменты» — т.е. те, которыми работает только операционная сестра: ножницы, пинцет анатомический малый и д… Хирургический инструмент

  • Общая схема расшифровки ЭКГ

    Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведённой ниже схемы её расшифровки. Диагностика и симптомы ССЗ

  • Первичные злокачественные сосудистые и соединительнотканные опухоли костей и костных тканей — клиника, диагностика, лечение

    «Ангиосаркома» — собирательный термин, объединяющий группу злокачественных опухолей из элементов стенки кровеносных (гемангиосаркома) или лимфатических (лимфангиосаркома) сосудов. К ним относятся в зависимости от элементов сосудистой стенки: ангиоэндотелиомы, ангиоперицитом… Костная ткань — остеосаркомы

  • Поверхности зуба, зубная формула

    Для удобства описания особенностей рельефа или локализации патологических процессов условно различают 5 поверхностей коронки зуба. Лицевой скелет и череп

  • Типы химических связей

    Каждый атом обладает некоторым числом электронов. Вступая в химические реакции, атомы отдают, приобретают, либо обобществляют электроны, достигая наиболее устойчивой электронной конфигурации. Наиболее устойчивой оказывается конфигурация с наиболее низкой энергией (как в атомах благородных газов&… Бионеорганика

Источник: https://medbe.ru/materials/infektsii-v-khirurgii/infektsii-v-torakalnoy-khirurgii-gnoynyy-perikardit-i-abstsess-serdtsa/

Ссылка на основную публикацию