Антикоагулянты и кровотечение: почему может возникнуть при приеме, шкала риска на фоне употребления

Постоянные антикоагулянты и кровотечение: почему из-за таблеток идет нарушение

Снижение склонности к образованию тромбов при приеме антикоагулянтов вызывает опасность кровотечений. Для того чтобы оценить их вероятность, используется своеобразный медицинский калькулятор – шкала риска HAS-BLED.

Для предупреждения нежелательных последствий нужно полное обследование больного до начала терапии, контроль показателя МНО, правильное питание и учет лекарственных взаимодействий.

Причины возникновения кровотечения при приеме антикоагулянтов

Тромбоэмболические осложнения приводят к смертельной закупорке легочной артерии, развитию инсульта, инфаркта миокарда, гангрене нижних конечностей, острому нарушению почечного и кишечного кровообращения.

Для предотвращения этих осложнений назначается антикоагулянтная терапия пациентам после операций, особенно в травматологии и ортопедии, онкологическим больным, при наличии предсердной аритмии (фибрилляции), замене клапана сердца на искусственный. Она показана и всем пациентам, перенесшим острую ишемию головного мозга или сердечной мышцы для предупреждения рецидива.

При длительном лечении чаще всего используют Варфарин, Аспирин, а также сравнительно новые медикаменты – Прадакса, Ксарелто. Все они со временем вызывают побочные действия, самым распространенным из которых является кровотечение.

Им подвержены в большей степени пациенты, у которых имеются заболевания:

  • гемофилия или другая наследственная коагулопатия (сниженная свертываемость крови);
  • врожденная гиперчувствительность к Варфарину или другим антикоагулянтам;
  • нелеченная или недостаточно контролируемая гипертония;
  • операции, роды;
  • нарушения работы почек или печени с тяжелым течением;
  • перенесенный геморрагический инсульт;
  • аневризма сосудов мозга, аорты, артериовенозные мальформации;
  • злокачественные новообразования;
  • портальная гипертензия с варикозным расширением пищеводных вен;
  • бактериальный эндокардит;
  • гипертиреоз;
  • высокая температура тела;
  • вирусные инфекции;
  • сердечная недостаточность в стадии декомпенсации;
  • резкая потеря массы тела на фоне применения препаратов;
  • язвенный дефект слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит;
  • маточные кровотечения в климактерическом периоде;
  • прекращение курения.

Риски кровотечений увеличиваются с возрастом, при необходимости применения больших доз и одновременного назначения лекарственных препаратов, которые также снижают свертываемость крови.

Помимо прямых (Гепарин, Фраксипарин, Клексан, Ксарелто, Эликвис, Прадакса), непрямых (Синкумар, Варфарин) антикоагулянтов, таким свойством обладают:

  • ферменты – Стрептокиназа, Фибринолизин;
  • антиаритмические средства – Кордарон, Хинидин;
  • антибиотики – Амоксициллин, Азитромицин, Цефалексин, Норфлоксацин, Тетрациклин;
  • Аспирин, Парацетамол, Индометацин, Ибупрофен;
  • витамины А, Е;
  • антиагреганты – Курантил, Тиклид, Плавикс;
  • противогрибковые – Дифлюкан, Орунгал;
  • вакцина против гриппа;
  • анаболики;
  • стероидные, мужские половые гормоны.

Нежелательные последствия могут иметь и другие фармакологические сочетания, поэтому вся комбинации медикаментов, включая и растительные препараты (гинкго, имбирь, папайя, чеснок), должны быть согласована с врачом, который назначил антитромботическую терапию.

Пациентам нежелательно радикально менять рацион питания после подбора нужной дозы. Например, включение клюквы или грейпфрутового сока, прекращение употребления листовой зелени и капусты, авокадо или зеленого чая могут изменить состояние свертывания крови. Чаще всего кровотечения появляются в первые три месяца лечения.

Рекомендуем прочитать статью о препарате Варфарин. Из нее вы узнаете о составе таблеток, показаниях к применению, дозировке, диете при приеме Варфарина, а также стоимости и аналогах данного препарата.

А здесь подробнее о профилактике тромбозов вен и сосудов нижних конечностей.

Шкала риска

В том случае, если у пациентов есть неблагоприятное фоновое заболевание или причина, по которой действие антикоагулянта может быть выше предсказуемого, необходимо определить риск развития кровотечения. Для этого применяется медицинский калькулятор – шкала HAS-BLED.

Нужно учитывать, что больных без сопутствующих состояний, приводящих к кровотечениям, практически не существует. Зачастую одни и те же факторы риска вызывают инсульты, инфаркты и подобные болезни, требующие снижения образования тромбов.

При использовании этой шкалы врач может определить наиболее существенные для конкретного пациента патологии, которые нужно скорректировать, подобрать безопасную дозу и оптимальный препарат. Оценивается вероятность развития большого кровотечения на протяжении года приема антикоагулянтов.

Большим считается любое кровоизлияние в головной мозг, потеря крови, которая требует госпитализации, а также вызывает:

  • сердечную, дыхательную недостаточность;
  • необходимость операции или проведения эндоскопии, ангиографии для постановки диагноза;
  • падение артериального давления до 90 мм рт. ст. и менее;
  • снижение гематокрита ниже 20%;
  • потребность в переливании трех и более доз крови;
  • острое нарушение мозгового, коронарного кровообращения;
  • утрату зрения;
  • явные или скрытые желудочно-кишечные кровотечения.

За каждый имеющийся фактор риска больному присваивается один балл. Вероятность потери крови оценивается как суммарные положительные оценки таких состояний:

  • систолическое артериальное давление выше 160 мм рт. ст.;
  • больной находится на постоянном гемодиализе (искусственная почка), креатинин крови выше 200 мкмоль/л, ему была проведена пересадка почки;
  • имеется хроническое заболевание печени, в анализе крови билирубин в 2 раза выше нормы или/и трансферазы АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза – в 3 раза;
  • было острое нарушение мозговой гемодинамики, в особенности лакунарный вариант инсульта;
  • в прошлом было кровотечение из язвы, геморроидальных узлов, маточное, легочное, почечное, или есть анемия невыясненного происхождения;
  • МНО нужно поддерживать на уровне более 3;
  • возраст после 65 лет;
  • назначен длительный прием других медикаментов, снижающих свертываемость крови;
  • пациент злоупотребляет спиртным (больше 8 рюмок в неделю).

Если больной набрал более трех баллов, то он включается в группу высокого риска, это означает, что ему нужен постоянный и частый контроль МНО.

Можно ли избежать кровотечения при длительном приеме

Для предотвращения геморрагических осложнений противосвертывающей терапии необходимо тщательное обследование пациентов до назначения препаратов. Оно может включать:

  • гастродуоденоскопию и ректороманоскопию при заболеваниях пищеварительного тракта или подозрении на них;
  • мониторинг ЭКГ и артериального давления;
  • УЗИ сосудов головы, шеи, сердца, органов брюшной полости;
  • ЭЭГ, КТ, МРТ головного мозга с ангиографией при признаках нарушения мозгового кровообращения;
  • анализы крови: общий, печеночный и почечный комплекс, онкомаркеры, коагулограмма;
  • осмотр глазного дна;
  • анализы мочи, кала на скрытую кровь.

Многие из этих диагностических методов нужно применять регулярно в период терапии. Регулярное определение МНО требуется всем пациентам, но особенно при высоком риске кровотечения.

Вначале исследование проводится ежедневно до стабилизации показателя. В зависимости от индивидуальной реакции для него может потребоваться от 5 до 10 дней.

Обратите внимание

Затем назначают анализ раз в месяц при низком и умеренном риске и еженедельно – при повышенном.

Больным необходимо исключение нежелательных лекарственных сочетаний, алкоголя, резкой смены диеты. Помимо этого, есть и специфические меры профилактики при назначении конкретных медикаментов.

Аспирин

Для предупреждения кровотечения требуется использование минимальных доз, особенно пожилым пациентам, при наличии курения, нарушений пищеварения, язвенной болезни или гастрита, панкреатита в анамнезе. Не рекомендуется одновременно назначать другие противовоспалительные препараты с Аспирином.

Больным, у которых есть болезни желудка или кишечника, а также повышенная вероятность их появления назначают:

  • препараты, уменьшающие кислотность желудочного сока (ингибиторы протонной помпы) – Нексиум или Ланцид;
  • гастроскопический и микробиологический контроль излеченности при наличии язвенной болезни;
  • таблеткам ацетилсалициловой кислоты с кислотоустойчивой оболочкой (Аспиринкардио, Тромбо Асс) или с содержанием магния гидроксида (Кардиомагнил, Магникор).

При риске кровоизлияния в головной мозг основной акцент приходится на поддержание артериального давления в диапазоне 130-140/85-90 мм рт. ст.

Варфарин

Международное нормализованное отношение остается самым главным показателем для определения эффекта и безопасности терапии препаратом. При повышении его до 4 единиц вероятность развития геморрагического инсульта возрастает примерно в 5 раз. Второй критерий – это время, когда МНО повышен, нельзя допускать превышения терапевтического диапазона (2 — 3 единицы) большую часть курса лечения.

Одним из противопоказаний к назначению препарата является невозможность регулярного измерения МНО. При отсутствии постороннего контроля не рекомендуется Варфарин пациентам, которые могут забыть о принятой дозе (деменция, энцефалопатия) и выпить большее количество, чем требуется.

Также следует учитывать, что именно для этого медикамента крайне важно исключить замену одного торгового наименования на другое. Появились данные, что при смене Варфарина Никомед на дженерик Варфарекс или Варфарин другого производителя, а также с генерического препарата на оригинальный МНО нужно подбирать заново.

Новые препараты

Ксарелто, Эликвис и Прадакса зарекомендовали себя как достаточно безопасные медикаменты.

При их применении реже возникали внутричерепные кровотечения, массивные и умеренные кровоизлияния, но при использовании высоких доз оказался выше риск желудочно-кишечной геморрагии, особенно у пациентов старческого возраста. Поэтому до 65 лет менее опасно назначать новые антикоагулянты, а позже – Варфарин.

Рекомендуем прочитать статью о Гепарине при инфаркте миокарда. Из нее вы узнаете о фармакологическом действии препарата, лечении препаратом, а также о дозировке Гепарина при инфаркте миокарда.

А здесь подробнее о препарате Синкумар.

Антикоагулянты замедляют свертывающую активность крови, поэтому одним из главных побочных действий при их применении является кровотечения. Они чаще появляются в начале терапии при подборе нужной дозы.

Для оценки риска этого осложнения используют специальную шкалу. В нее включены наиболее существенные причины кровотечения.

Существуют также и индивидуальные фоновые заболевания, лекарственные взаимодействия, которые нужно учитывать в ходе лечения.

Источник: http://CardioBook.ru/antikoagulyanty-i-krovotechenie/

Тактика врача при развитии кровотечения на фоне приёма непрямых антикоагулянтов

22 Июня в 15:23 5905

Она зависит от типа кровотечения, уровня антикоагуляции, наличия у больного потенциальных источников кровотечения и возможности повлиять на них, а также наличия сопутствующих заболеваний и проводимой медикаментозной терапии. 

Развитие большого кровотечения требует отмены НАКГ, госпитализации больного для активного поиска источника кровотечения и принятия срочных мер для его устранения. Терапию антикоагулянтами можно возобновить только при условии установленной и устраненной причины кровотечения; во всех других случаях терапию НАКГ не возобновляют.

Абсолютные противопоказания к возобновлению терапии непрямыми антикоагулянтами: 

  • геморрагический инсульт; 
  • гемоторакс; 
  • кровоизлияние в сетчатку глаза. 

При возобновлении терапии следует выбрать режим антикоагуляции с поддержанием МНО на уровне 2,0-2,5. 

Тактика ведения больных складывается из измерения МНО, прекращения приёма препарата на 2-3 дня и возобновления терапии после остановки кровотечения. Возникновение малых кровотечений не рассматривают как абсолютное противопоказание для повторного назначения НАКГ. В этой ситуации необходимо соотнести риск тромбоэмболии и повторного кровотечения. 

  • Возникновение кровотечения на фоне повышения уровня МНО. Терапию можно продолжить после прекращения кровотечения и возвращения уровня МНО в терапевтический диапазон. При этом необходимо попытаться выяснить причину повышения МНО (например, самостоятельный приём антибиотиков, НПВС, злоупотребление алкоголем), которая может служить зачастую единственным объяснением развития кровотечения. Дозу антикоагулянта при возобновлении терапии следует уменьшить. 
  • Возникновение кровотечения при терапевтическом диапазоне МНО (2,0-3,0). В первую очередь необходимо провести поиск его источника и уменьшить целевой диапазон МНО до 2,0-2,5 в случае возобновления терапии после устранения кровотечения. 
Читайте также:  Волчаночный антикоагулянт: зачем проводят анализ крови, норма у женщин, повышен, положительный, слабоположительный, отрицательный тест, срининг

Провести поиск возможного источника кровотечения особенно важно для возобновления терапии при рецидивах малых кровотечений. Например, часто рецидивирующие носовые кровотечения возникают при полипах слизистой оболочки носа, устранить которые можно с помощью коагуляции.

У больных с уролитиазом на фоне отхождения мелких конкрементов может обостряться хроническая инфекция мочевыводящих путей, что часто сопровождается рецидивирующей микрогематурией. Регулярный контроль анализов мочи и приём уросептиков, в том числе растительного происхождения, повышает безопасность терапии НАКГ у таких больных. 

При кровотечениях из дёсен и небольших подкожных гематомах отмена НАКГ не требуется.

Кропачева Е.С.

Антикоагулянты непрямого действия

Источник: https://medbe.ru/materials/klinicheskaya-farmakologiya-v-sskh/taktika-vracha-pri-razvitii-krovotecheniya-na-fone-priyema-nepryamykh-antikoagulyantov/

Как не пополнить статистику кровотечений, применяя пероральные антикоагулянты?

Авторы: А.Н. Пархоменко, А.А. Крикунов, Н.В.

Харченко

Развивая тему, начатую в прошлом номере, мы поговорим о геморрагических побочных эффектах длительной антикоагулянтной терапии, назначаемой с целью профилактики кардиоэмболического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) или для лечения и профилактики венозного тромбоэмболизма (ВТЭ).

О том, как оценивать и контролировать риски кровотечений рассказывает модератор рубрики, член-корреспондент НАМН Украины, президент Украинской ассоциации по неотложной кардиологии, руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Пархоменко.

– Существуют ли достоверные данные о частоте кровотечений и их локализаций при приеме пероральных антикоагулянтов?

– Любая антикоагулянтная терапия повышает геморрагический риск, и пероральные антикоагулянты – ​не исключение. Прежде всего, мы должны учитывать риск больших кровотечений с повреждением жизненно важных органов или значительной кровопотерей: внутричерепных, спинальных, внутриглазных, в забрюшинное пространство, внутрисуставных, перикардиальных.

Незначительные кровотечения, такие как кровоточивость десен, также могут беспокоить пациентов, особенно если возникают неожиданно. Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) составляют значительную долю геморрагических осложнений антикоагулянтной терапии.

Самыми частыми источниками кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются пептические язвы желудка, а кишечные кровотечения обычно происходят из дивертикулов, полипов и скрытых опухолей.

По данным метаанализов ранних исследований по профилактике инсульта, у пациентов с ФП прием варфарина в адекватной дозе ассоциировался с трехкратным приростом числа ЖКК по сравнению с плацебо. Одновременный прием антитромбоцитарных препаратов (в основном ацетилсалициловой кислоты – АСК) увеличивал риск возникновения ЖКК еще в 2 раза.

Важно

В предрегистрационных исследованиях все новые пероральные антикоагулянты (НОАК) по сравнению с варфарином существенно уменьшали риск внутричерепных кровоизлияний, но чаще вызывали ЖКК.

По данным метаанализа четырех исследований длительной профилактики инсульта у пациентов с ФП, частота геморрагического инсульта и внутричерепных кровоизлияний в группах НОАК была наполовину меньшей, чем в группах варфарина (C. Ruff et al., 2014). Частота ЖКК в группах НОАК, наоборот, была на 25% выше, чем в группах варфарина. ЖКТ является самым уязвимым местом при приеме НОАК, поскольку эти препараты не полностью всасываются, а оставшееся в слизистых оболочках количество до выведения с калом сохраняет антикоагуляционную активность.

В реальной практике преимущества НОАК перед варфарином подтвердились, несмотря на то что различия в абсолютных цифрах могут показаться незначительными. Например, по результатам недавно опубликованного датского обсервационного исследования, в котором сравнивали эффективность и безопасность НОАК и варфарина у более чем 61 тыс.

пациентов с ФП (T.B. Larsen et al.

, 2016), при сопоставимом эффекте профилактики ишемического инсульта комбинированная конечная точка, которая включала все случаи кровотечений, достоверно реже регистрировалась в когортах пациентов, принимавших апиксабан (3,3% в год) или дабигатран (2,4% в год), по сравнению с когортой варфарина (5,0%).

– Как оценить риск кровотечений перед назначением антикоагулянтной терапии?

– Решение о назначении перорального антикоагулянта пациенту с ФП следует принимать в первую очередь на основании оценки риска развития инсульта по шкале CHA2DS2-VASc.

Для оценки риска кровотечений у данной категории больных были разработаны шкалы HAS-BLED, ATRIA и ORBIT-AF, учитывающие демографические и клинические факторы риска.

Также предложены комбинированные калькуляторы риска, такие как разработанная шведскими учеными система АВС, включающая возраст пациента, клинические факторы риска кровотечений и биомаркеры.

Вместе с тем в новых рекомендациях Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с ФП 2016 г. эксперты не ­отдают ­предпочтения какой-либо из оценочных шкал, а объединяют факторы риска кровотечений в одну таблицу, выделяя немодифицируемые и те, на которые мы можем влиять (табл.).

Кровотечения и ишемический инсульт имеют общие факторы риска, которые пересекаются в оценочных шкалах (например, пожилой возраст). Поэтому почти все пациенты с высоким риском кровотечений также находятся в зоне высокого риска тромбоэмболических событий.

Однако в большинстве случаев риск инсульта без антикоагулянтной терапии намного выше, чем вероятность спровоцировать кровотечение при назначении антикоагулянта. Повышенный расчетный риск геморрагических осложнений (например, 3 и более баллов по шкале HAS-BLED) имеют около 40% пациентов с ФП, но это не должно быть поводом для отказа от назначения антикоагулянтной терапии.

Совет

У таких пациентов мы должны внимательнее отнестись к оценке модифицируемых факторов риска и попытаться их скорректировать.

Для пациентов, которые перенесли острый эпизод ВТЭ (тромбоз глубоких вен – ТГВ или тромбоэмболию легочной артерии – ТЭЛА), базовая длительность пероральной антикоагулянтной терапии согласно последним рекомендациям составляет 3 мес, с возможностью продления до 6 мес и больше.

Для оценки риска кровотечений у пациентов с ТЭЛА, которым показана антикоагулянтная терапия, недавно была предложена шкала VTE-BLEED. Однако еще раз напомню, что повышенный геморрагический риск не является противопоказанием для назначения антикоагулянтов, когда есть показания.

– Как подобрать пероральный антикоагулянт пациенту высокого геморрагического риска?

– Варфарин остается стандартом, однако при отсутствии возможности регулярного контроля международного нормализованного отношения (МНО) (например, пациент из района, где нет лабораторий, определяющих этот показатель), его лучше не назначать, поскольку риск получить серьезное кровотечение будет перевешивать профилактический эффект, что было доказано в ­наблюдательных исследованиях. Так, при анализе базы данных общей практики Великобритании (более 37 тыс. пациентов с ФП) оказалось, что выживаемость пациентов при недостаточном конт­роле коагуляции (целевое МНО

Источник: http://health-ua.com/article/4710-kak-ne-popolnit-statistiku-krovotechenij-primenyaya-peroralnye-antikoagulya

Профилактика и лечение инсульта при фибрилляции предсердий — OpenNeuro

Антитромботическая
терапия в профилактике и лечении инсульта

у
пациентов с фибрилляцией предсердий

Таблица
1 Соответствие риска инсульта оценкам
по шкалам
CHADS2
и
CHA2DS2-VASc
[8]

Таблица 2 Шкала HAS-BLED*

Высокий
риск значимого кровотечения — оценка

3
баллов
— не является противопоказанием к ее
назначению варфарина, но требует более
тщательного наблюдения за пациентами.

Комбинация
клопидогрела с аспирином уступает
варфарину по эффективности профилактики
инсульта, однако, её приём сопровождается
меньшей частотой внутричерепных
кровоизлияний.

Дополнительно назначение
клопидогрела к терапии аспирином снижает
риск инсульта, но при этом возрастает
риск значимого кровотечения. Апиксабан
более эффективен, чем аспирин для
профилактики инсульта, при сходном риске геморрагических осложнений.

У
пациентов с неклапанной формой ФП,
новые оральные антикоагулянты (НОАК)
дабигатран (Прадакса®)
— интигибор тромбина, ривароксабан
(Ксарелто®) и апиксабан (Элвикс®)
— ингибиторы фактора свёртывания Ха,
вероятно, обладают не меньшей эффективностью
для снижения риска инсульта, чем варфарин,
при этом их приём сопровождается меньшим
риском внутричерепных кровоизлияний.

Они
обладают более широким, чем варфарин,
терапевтическим диапазоном и не вступают
во множественные лекарственные
взаимодействия с лекарственными
препаратами и продуктами питания.
Последнее вносит важный вклад в качество
жизни пациентов, которым, нет необходимости
соблюдать жёсткие ограничения в диете
[16]..

Преимуществом
НОАК является отсутствие необходимости
контроля лабораторных показателей, что
уменьшает затраты времени на лечение
и тревожность пациентов по поводу
возможного развития нежелательных
явлений [23].

Несмотря
на это, к настоящему времени не
сформировалось общепринятого мнения
в пользу варфарина или НОАК [32].

Обратите внимание

Назначение
дабигатрана, вероятно, более эффективно
для снижения риска инсульта или системной
эмболии (150мг х 2 раза в день, относительный
риск [ОР] 0.66; относительное снижение
риска 34%) по сравнению с назначением
варфарина. Приём дабигатрана в дозе
150мг х 2 раза в день и варфарина (МНО
2.0–3.

0) сопровождаются сходным риском
геморрагических осложнений, но при
приёме дабигатрана отмечается меньший
риск развития внутричерепных кровоизлияний
(дабигатран по сравнению с варфарином,
относительное снижение риска 40% [95% ДИ
27%–60%]) (Класс I).

Однако, приём дабигатрана
в дозе 150мг х 2 раза в день сопровождается
более высоким риском желудочно-кишечных
кровотечений (1.51% в год по сравнению с
1.02% в год) [5].

Распространённым
нежелательным явлением при приёме
дабигатрана является диспепсия, частота
которой составляет от 12 до 33% [22].

В
исследовании RE-LY, для участия в котором
было рандомизировано 18,113 пациентов с
ФП, которые получали дабигатран или
варфарин, нежелательные явления со
стороны желудочно-кишечного тракта, не
связанные с кровотечением (например,
диспепсия, нарушение моторики
желудочно-кишечного тракта,
гастроэзофагеальный рефлюкс), у лиц,
получавших дабигатран, развивались в
два раза чаще, чем при приёме варфарина
(16.9 против 9.4%; относительный риск 1.81;
95% доверительный интервал 1.66-1.97) [4].
Диспепсия может ограничивать приём
дабигатрана у отдельных пациентов.

Апиксабан
5мг х 2 раза в день более эффективен, чем
варфарин у пациентов с неклапанной
формой ФП и умеренным риском эмболических
осложнений (относительное
снижение риска 20.3% [95% ДИ 4.8%–33.3%]).

Преимущество апиксабана связано со
снижением риска геморрагических
осложнений (включая внутричерепные
кровоизлияния) и снижением смертности
(Класс I), в то время, как, влияние препарата
на снижение риска системной и церебральной
эмболии во всех группах пациентов в
целом не превосходит эффект варфарина.
()

Желудочно-кишечные
кровотечения при приёме ривароксабана
возникают чаще, чем при приёме варфарина,
например, кровотечения, которые приводят
к снижение уровня гемоглобина > 20г/л
или требуют гемотрансфузии (2.8% в год
при приёме ривароксабана и 2.3% в год при
приёме варфарина).

Важно

При приёме апиксабана
частота желудочно-кишечного кровотечения
была незначительно ниже (0.76% в год) чем
при приёме варфарина (0.86% в год).

Таким
образом, пациентам с высоким риском
желудочно-кишечных кровотечений,
требующим назначения антикоагулянтов,
показано назначение апиксабана [24].

Читайте также:  Ггт анализ крови: причины изменения у женщин, взрослых, норма в биохимическом анализе сыворотки крови, повышение, как понизить показатель

Пациентам,
принимающим варфарин, с достижением
целевых значений МНО, клиническое
состояние которых стабильно, не
рекомендуется перевод на новые оральные
антикоагулянты.

Рисунок
2
Относительное
снижение риска различных исходов у
пациентов с неклапанной ФП, получающих
различные схемы антитромботической
терапии по сравнению с варфарином или
его производными

Лечение
инсульта у пациентов, принимающих новые
оральные антикоагулянты

Ежегодно,
у 1,0-2,0% пациентов с ФП и 0,1-0,2% пациентов
с венозной тромбоэмболией, получающих
новые оральные антикоагулянты,
(дабигатран, ривароксабан или апиксабан)
ожидается развитие острого ишемического
инсульта. Кроме того, 0,2-0,5% лиц с
фибрилляцией предсердий, которые
получают один из новых оральных
антикоагулянтов, развивается внутричерепное
кровоизлияние.

Тактика
в отношении антикоагулянтов при инсульте

Варфарин НОАК
Тромболитическая терапия (при отстутствии других противопоказаний)
При МНО < 1,8 Противопоказана в течение 48 часов с момента последнего приёма препарата
Начало приёма антикоагулянтов после инсульта
После инсульта с формированием очага инфаркта малых (до 1/3 бассейна СМА) и средних (1/3-2/3 бассейна СМА) размеров Через 24 часа Через 48 часов
После инсульта с формированием крупного очага инфаркта (>2/3 бассейна СМА) и/или в сочетании с неконтроллируемой гипертензией Через 2 недели, до развития адекватного антикоагулянтного действия — приём аспирина
Альтернативный подход: Правило 1-3-6-12 дня — возобновление приёма антикоагулянтов пациентами с транзиторными ишемическими атаками через 1 день, с небольшими инфарктами мозга без функционально значимых нарушений — через 3 дня, с инсультами средней величины — через 6 дней, с обширными инфарктами, вовлекающими большие части сосудистых бассейнов — не ранее 2-х (или даже 3-х) недель.

Развитие инсульта на фоне приёма антикоагулянтов
Продолжить приём с поддержанием целевого значения МНО 2,5-3,5 Продолжить приём НОАК, предпочтителен Дабигатран 110 мг х 2 раза в день ввиду более низкого риска геморрагического инсульта/внутричерепных кровоизлияний, смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, значимых кровотечений [17]
Геморрагический инсульт (геморрагическая трансформация ишемического инсульта) на фоне приёма антикоагулянтов
Возможно возобновление приёма варфарина не ранее 2-х недель после развития кровоизлияния.

Решение принимается индивидуально для каждого пациента, учитывается соотношение риска тромбоэмболических и геморрагических осложнений

Не рекомендуется назначение НОАК ввиду небольшого клинического опыта использования этих препаратов, особенно в отдельных группах пациентов (деменция, злокачественные новообразования, соматические заболевания)

Получены
единичные сообщения об успешном
выполнении тромболизиса и тромбоэкстрации у пациентов,
принимающих ривароксабан.

Лечение
геморрагических осложнений

При
развитии геморрагических осложнений
на фоне лечения варфарином используются
препараты витамина К, как внутривенно,
так и внутрь. Возможно использование
свежезамороженной плазмы, концентратов
протромбинового комплекса (продукты
крови, содержащиеми 4 витамин К-зависимых
фактора свертывания (II, VII, IX и X)) и
рекомбинантного фактора свёртывания
VIIa
[1,3].

При
кровотечениях у пациентов, принимающих
НОАК, в специальных исследованиях не
изучалась и основана на единичных
клинических наблюдениях. В условиях
отсутствия данных клинических
исследований, при развитии внутримозговых
кровоизлияний на фоне лечения НОАК,
рекомендуется лечение концентратом
протромбинового комплекса [25].

Ввиду
относительно короткого времени
полувыведения НОАК (8-15 часов у всех
препаратов), антикоагулянтное действие
быстро уменьшается после пропуска
приёма дозы, что делает лечение
кровотечений, вызванных этой группой
препаратов более лёгкой задачей.
Используются препараты, рекомендованные
для лечения геморрагических осложнений
приёма варфарина.

В
экспериментальных исследованиях изучены
антидоты для прямых и непрямых ингибиторов
фактора свертывания Ха (r-Antidote, PRT064445)
[14],
дабигатрана
(aDabi-Fab) [21]

Таблица
5 Рекомендации по профилактике
тромбоэмболических осложнений у
пациентов с ФП

[20]

Общие рекомендации Класс Уровень
Антикоагулянтная терапия для профилактики тромбоэмболии рекомендована всем пациентам с ФП, за исключением пациентов (как мужского, так и женского пола) с низким риском (возраст

Источник: https://www.sites.google.com/site/openneuro/stranicy-dla-vracej/profilaktika-insulta-antikoagulanty

Прием разжижающих кровь препаратов на фоне определенных обезболивающих средств может повысить риск кровотечения

Исследователи предупреждают, что людям, принимающим препараты для профилактики тромбообразования в ногах или легких, угрожает риск серьезного внутреннего кровотечения, если они одновременно употребляют общие болеутоляющие, такие как аспирин, ибупрофен или диклофенак.

Одновременный прием антикоагулянтов и нестероидных противовоспалительных препаратов может привести к внутреннему кровотечению

Четверть случаев обширного кровотечения происходила в течение восьми дней после приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Кровотечение может начаться даже после одной дозы препарата. Специалисты отмечают, что риск кровотечения может расти у людей с нерегулярным сердцебиением (мерцательная аритмия), одновременно принимающих разжижающее кровь средство и НПВП.

В отчете, опубликованном в издании JAMAInternalMedicine, говорится, что внутреннее кровотечение зачастую слабое, но в некоторых случаях может быть смертельным.

Совет

Команда специалистов кафедры пульмонологии и реаниматологии колледжа медицины при Университете Вашингтона в Сиэтле проанализировала данные исследований тромбоза глубоких вен и легочной эмболии EINSTEIN, включавших 8000 пациентов. В испытаниях сравнивались два разжижающих кровь препарата – Ксарелто и варфарин, чтобы узнать, какой из них лучше в профилактике образования тромбов в ногах и легких.

Препараты, препятствующие тромбообразованию (антикоагулянты), всегда несут дополнительный риск внутреннего кровотечения, которое может стать серьезным и угрожать жизни.

Группа также изучила, может ли прием НПВП с этими разжижающими кровь препаратами увеличить риск кровотечения, и обнаружили, что да. Тем не менее исследование не доказывает причинно-следственной связи.

Американские кардиологи утверждают, что им было известно, что прием аспирина пациентами, находящимися на терапии антикоагулянтами, удваивает риск кровотечения. Но оставалось неясным, связаны ли НПВП с повышенным риском кровотечения среди пациентов, принимающих антикоагулянты.

В любом случае пациенту лучше проконсультироваться со своим врачом перед объединением этих медикаментов. НПВП или аспирин должны приниматься с осторожностью и только в случае отсутствия доступного альтернативного лечения с аналогичной эффективностью и безопасностью.

Прием Тайленола (ацетоминофена) более целесообразен для людей, принимающих антикоагулянты и испытывающих головную или мышечную боль.

Источник: https://www.webmedinfo.ru/priem-razzhizhayushhix-krov-preparatov-na-fone-opredelennyx-obezbolivayushhix-sredstv-mozhet-povysit-risk-krovotecheniya.html

Подходы к тромбопрофилактике у больных с фибрилляцией предсердий

Категория риска Сумма балловпо шкале CHA2DS2VASc Рекомендуемая антитромботическаятерапия
Один «большой» фактор риска или ≥ 2-х «клинически значимых небольших факторов риска» ≥ 2 Пероральные антикоагулянты
Один «клинически значимый небольшой фактор риска» 1 Пероральные антикоагулянты или ацетилсалициловая кислота в дозе 75 – 325 мг/сут, Пероральные коагулянты имеют преимущество перед ацетилсалициловой кислотой.
Нет факторов риска 0 Ацетилсалициловая кислота или не применять антитромботиченские средства. Предпочтительнее не использовать антитромботиченские средства.

Антитромбоцитарные
препараты
,
в том числе, ацетилсалициловая кислота,
также широко применимы, и если есть
показания к использованию ацетилсалициловой
кислоты, целесообразно ее использовать
в дозе 75 – 325 мг/сут. Доказано, что в
меньших дозах не достигается
антитромботического эффекта, а в больших
– увеличивается риск развития
кровотечений.

Также
следует оценить риск геморрагических
осложнений (таблица 4).

Значение
индекса HASBLED
3 указывает на высокий риск развития
кровотечения. В этом случае следует
тщательно подбирать дозу антитромботического
препарата, причем риск развития
кровотечения при лечении антагонистами
витамина К и ацетилсалициловой кислотой
сопоставимы.

Таблица
4

Шкала оценки риска кровотечений has-bled

Буква Клиническая характеристика Число баллов(минимум 9)
H Артериальная гипертония (систолическое АД >160 мм рт ст) 1
A Нарушение функции почек (диализ, трансплантация или сывороточный креатинин > 200 мкмоль/л); печени (например, цирроз или более чем двукратное увеличение билирубина, в сочетании с трехкратным увеличением АСТ, АЛТ или ЩФ. 1 или 2
S Инсульт 1
B Кровотечение (в анамнезе, или предрасположенность, геморрагические диатезы, анемия и др.) 1
L Лабильное МНО (нестабильное, высокое или недавно достигнутое целевое МНО) 1
E Возраст более 65 лет 1
D Прием некоторых лекарств или алкоголя (по 1 баллу) (антитромбоцитарные, НПВС, злоупотреблениеалкоголем) 1 или 2

Профилактика
тромбоэмболических осложнений при
кардиоверсии

Повышенный
риск тромбоэмболий после кардиоверсии
хорошо известен. В связи с этим
антикоагуляцию считают обязательной
перед плановой кардиоверсией, если ФП
сохраняется более 48 ч или длительность
ее неизвестна (рис. 3).

Лечение
антагонистами витамина К (МНО 2,0-3,0)
следует продолжать в течение по крайней
мере 3 недели до кардиоверсии.

Тромбопрофилактика рекомендуется перед
электрической или медикаментозной
кардиоверсией у пациентов с длительностью
ФП >48 ч. Терапию антагонистами витамина
К следует продолжать по крайней мере в
течение 4 нед после кардиоверсии, учитывая
риск тромбоэмболий, связанный с
дисфункцией левого предсердия и его
ушка (так называемое ≪оглушение
предсердий≫).

Обратите внимание

При наличии факторов риска инсульта
или рецидива ФП лечение антагонистами
витамина К проводят пожизненно даже
при сохранении синусового ритма после
кардиоверсии.

Если
эпизод ФП продолжается менее 48 ч, то
кардиоверсию можно выполнить в неотложном
порядке под прикрытием внутривенного
введения нефракционированного гепарина
(с последующей инфузией или подкожным
введением низкомолекулярного).

У
пациентов с факторами риска инсульта
лечение пероральными антикоагулянтами
начинают после кардиоверсии и продолжают
пожизненно. нефракционированный или
низкомолекулярный гепарин применяют
до тех пор, пока не будет достигнуто
целевое МНО (2,0-3,0). При отсутствии факторов
риска тромбоэмболий назначать пероральные
антикоагулянты не следует.

У
пациентов с ФП >48 ч и нарушением
гемодинамики (стенокардия, инфаркт
миокарда, шок или отек легких) следует
провести неотложную кардиоверсию. Перед
восстановлением ритма назначают
нефракционированный (НФГ) или
низкомолекулярный (НМГ) гепарин.

После
кардиоверсии назначают пероральные
антикоагулянты, а лечение гепарином
продолжают до тех пор, пока не будет
достигнуто целевое МНО (2,0-3,0). Длительность
антикоагулянтной терапии (4 нед или
пожизненно) зависит от наличия факторов
риска инсульта.

Обязательная
3-недельная антикоагуляция перед
кардиоверсией может быть сокращена,
если при чреспищеводной эхокардиографии
не будет выявлен тромб в левом предсердии
или ушке левого предсердия. С помощью
этого метода можно выявить не только
тромб в ушке левого предсердия или в
других участках этой камеры сердца, но
и спонтанные эхосигналы или

бляшку
в аорте.

Кардиоверсия под контролем
чреспищеводной эхокардиографии может
служить альтернативой 3-недельной
антикоагуляции перед восстановлением
ритма, когда имеются опытный персонал
и технические возможности, а также
тогда, когда необходима ранняя
кардиоверсия, антикоагуляция невозможна
(отказ пациента или высокий риск
кровотечений) или имеется высокая
вероятность тромба в левом предсердии
или его ушке. Если при чреспищеводной
эхокардиографии тромб в левом предсердии
не выявлен,
то перед кардиоверсией назначают НФГ
или НМГ, введение которых продолжают
до тех пор, пока не будет достигнуто
целевое МНО на фоне приема пероральных
антикоагулянтов.

Читайте также:  Барвинок лечебный: основные свойства травы, препараты на основе барвинка малого, противопоказания к растению

При
наличии тромба в левом предсердии или
ушке левого предсердия следует проводить
лечение антагонистом витамина К (МНО
2,0-3,0) и повторить чреспищеводную
эхокардиографию.

Важно

При растворении тромба
может быть проведена кардиоверсия,
после которой назначают пожизненную
терапию пероральными антикоагулянтами.

Если тромб сохраняется, можно отказаться
от восстановления ритма в пользу контроля
частоты желудочкового ритма, особенно
если симптомы ФП контролируются, учитывая
высокий риск тромбоэмболий на фоне
кардиоверсии.

Рисунок
3

Источник: https://StudFiles.net/preview/5962821/page:2/

Антикоагулянтная терапия – рекомендации, осложнения, показания

Сердечно-сосудистые заболевания занимают лидирующую позицию среди патологий, приводящих к инвалидизации и ранней смертности среди населения.

Именно по этой причине современная фармакология особое внимание уделяет препаратам, направленным на разжижение крови и предотвращение образования тромбов в сосудах и артериях. В этом плане особого внимания заслуживают препараты из группы антикоагулянтов.

Что представляет собой антикоагулянтная терапия, каковы ее плюсы и минусы, узнаем из данной публикации.

Суть лечения антикоагулянтами

Антикоагулянтная терапия представляет собой эффективный метод борьбы с варикозным расширением вен, глубоким тромбозом вен, легочной эмболией, инфарктами и инсультами.

Активные вещества антикоагулянтов прекрасно разжижают кровь и препятствуют ее свертываемости, за счет чего и достигается лечебный и профилактический эффект.

Такие препараты отличаются высокой эффективностью действия и возможностью длительного применения без вреда для здоровья, что и повлияло на их широкую популярность у врачей и пациентов.

Кому назначают антикоагулянтную терапию

Препараты из группы антикоагулянтов назначают для профилактики и лечения тромбозов, спровоцированных следующими патологическими состояниями:

  • развитие аневризмы левого желудочка;
  • операции на сердце или сосудах;
  • облитерирующий тромбангиит;
  • облитерирующий эндартериит;
  • тромбоэмболия легочных артерий;
  • тромбофлебит поверхностных вен на ногах;
  • варикозное расширение вен;
  • стенокардия;
  • инфаркт миокарда;
  • мерцательная аритмия.

Зачастую тромбы появляются в глубоких венах на ногах, провоцируя покраснение и отечность нижних конечностей. Однако это не самая большая неприятность, связанная с образованием тромба. Гораздо опаснее, когда отделившийся кровяной сгусток с током крови попадает в легкие.

В этом случае развивается легочная эмболия. Данное состояние приводит к острой нехватке воздуха и падению кровяного давления. Легочная эмболия требует срочной медицинской помощи, так как может угрожать жизни больного.

Прием антикоагулянтов помогает предотвратить эту проблему, не допустив развития эмболии.

Еще одним показанием для применения антикоагулянтов является предотвращение развития тромбоза в сосудах сердца. Особенно это актуально для людей, страдающих от нарушения сердечных ритмов, т.е.

фибрилляции предсердий. Наконец, отделившийся фрагмент тромба может попасть в сосуды мозга, провоцируя развитие инсульта.

От таких тяжелых последствий также спасают правильно подобранные разжижители крови.

Виды антикоагулянтов

Во всех перечисленных случаях врачи назначают антикоагулянты, причем в зависимости от имеющегося недуга могут назначаться прямые антикоагулянты либо антагонисты витамина K (непрямые антикоагулянты). Рассмотрим оба вида.

Препараты непрямого действия

Непрямые антикоагулянты нарушают выработку веществ, отвечающих за свертываемость крови. Такие средства начинают действовать через несколько суток, так как обладают накопительным эффектом, а длительность их действия составляет от 5 дней до 15 дней.

Самыми популярными кроверазжижающими средствами непрямого действия являются медикаменты на основе варфарина натрия, прежде всего, препарат Варфарин. Он начинает действовать минимум через 7 дней после первого приема лекарства.

Правда без назначения врача принимать такое средство нельзя, ведь только специалист сможет рассчитать точную дозировку препарата, избавив тем самым пациента от массы побочных эффектов. К недостаткам этого средства можно отнести необходимость постоянно контролировать состояние крови и, по результатам анализов, корректировать дозировку.

Совет

Отметим также, что на сегодняшний день Варфарин является лучшим медикаментозным средством для борьбы с ишемическим инсультом.

Из других непрямых антикоагулянтов следует выделить производные кумарина, такие как Дикумарол, Синкумар и Аценокумарол. Эти средства менее популярны, нежели Варфарин, хотя принцип действия их абсолютно идентичен.

Кстати, в период приема антагонистов витамина K следует отказаться от употребления продуктов, богатых этим витамином (щавель и морская капуста, шпинат и зеленый чай, чечевица и репчатый лук), чтобы не нарушить действие лекарства.

Препараты прямого действия

До 2010 года Варфарин и его аналоги были единственными препаратами, одобренными для применения ВОЗ. Однако за последние несколько лет на фармакологическом рынке появилась достойная альтернатива этим средствам. Называются они ППА, то есть пероральные прямые антикоагулянты.

Популярность этих лекарственных средств растет день ото дня, а все потому, что антикоагулянты прямого действия имеют немало преимуществ перед своими предшественниками. В частности:

  • начинают действовать сразу после применения (что гораздо эффективнее приема Варфарина, действие которого появляется только через неделю, а для профилактики венозного тромбоза это очень долго);
  • имеют специфические антидоты (что дает положительный эффект при лечении острого ишемического инсульта);
  • имеют фиксированную дозировку, которую не нужно специально подбирать и постоянно корректировать;
  • принимаемая пища не оказывает влияния на дозировку лекарства;
  • нет необходимости в регулярном контроле крови.

К прямым антикоагулянтам относят препараты, действующим веществом которых является гепарин (Фраксиспарин и Фрагмин, Тропарин и Кливарин) или гирудин (Арикстра, Эксанта и Мелагатран).

Очевидно, что принимать такие препараты проще, да к тому же нет необходимости в постоянном контроле крови. Однако пропускать прием таких антикоагулянтов крайне опасно, так как в этом случае высок риск развития тромбоза или неадекватной антикоагуляции.

Можно ли сочетать два вида антикоагулянтов?

Как можно понять из вышеописанного, антикоагулянты являются настоящим спасением человека в случае стенокардии, сердечных приступов, эмболии сосудов, при варикозном расширении вен или тромбофлебите.

Причем, в случае острого состояния назначаются препараты прямого действия, которые дают немедленный эффект.

Если терапия даст положительный результат, спустя несколько дней лечение дополняют препаратами непрямого действия.

Кроме того, комбинации данных средств назначают пациентам для подготовки к переливанию крови, к операциям на сосудах и сердце, а также для предупреждения тромбоза. Правда, специалисты при этом должны постоянно контролировать состояние пациента, в частности, проверять скорость свертывания крови, присутствие осадка в моче, а также уровень протромбина.

Недостатки антикоагулянтной терапии

Ключевым недостатком рассматриваемой терапии является то, что она повышает риск развития кровотечений.

Причем кровотечения могут развиться не только на коже (где их можно своевременно заметить), но также в желудочно-кишечном тракте или в мозге (что ставит под угрозу жизнь пациента).

Особенно рискуют пациенты, которые принимают антикоагулянты в повышенных дозах или параллельно принимают препараты, повышающие действие антикоагулянтов.

Обратите внимание

В этой связи пациенты, подверженные кровотечениям, страдающие от неконтролируемой гипертензии или достигшие возраста 75 лет, не могут принимать антикоагулянты в связи с высокой вероятностью кровотечений.

Еще одним недостатком препаратов данной группы является их стоимость. Наиболее дешевыми средствами являются медикаменты на основе варфарина. Однако их прием требует регулярного проведения лабораторных тестов, позволяющих оценить воздействие препарата на кровь. А средства на основе гепарина, как правило, применяются только в условиях стационара.

Наконец, к недостаткам можно отнести и специфические побочные эффекты некоторых антикоагулянтов. К примеру, средства на основе гепарина провоцируют тромбоцитопению, а медикаменты с варфарином вызывают проблемы с кожей вплоть до некроза тканей. Кроме того, любой антикоагулянт может спровоцировать тяжелую аллергическую реакцию или даже аналифилактический шок у склонных к ним пациентов.

Противопоказания антикоагулянтов

Стоит сказать, что при некоторых заболеваниях лечение препаратами разжижающими кровь категорически противопоказано. К ним относят:

  • эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, которые сопровождаются риском кровотечений;
  • тяжелые нарушения функции почек, в том числе и развитие почечной недостаточности;
  • появление C либо K-витаминной недостаточности;
  • хронический гепатит, цирроз печени, а также другие тяжелые заболевания, которые сопровождаются нарушением желчевыделительной функции;
  • заболевания крови;
  • септический эндокардит;
  • выявление примеси крови в спинномозговой жидкости;
  • период беременности (данное противопоказание обусловлено риском развития послеродового кровотечения).

Препараты из группы непрямых антикоагулянтов не применяются в период вынашивания ребенка еще и потому, что могут спровоцировать нарушение эмбрионального развития плода. Не подходит такое лечение и лицам с травмами головного мозга, в виду возможного развития заторможенности.

Как определить эффективность антикоагулянтной терапии?

Как мы уже успели заметить, прямые антикоагулянты по многим показателям превосходят непрямые. Однако есть особенность, которая ставит препараты непрямого действия в приоритет. Дело в том, что эффективность их воздействия на организм легко измерить. Для этого разработан особый показатель под названием МНО.

В этом плане:

  • пациент, не принимающий антикоагулянты непрямого действия, имеет МНО меньше 1,0;
  • у пациента, принимающего Варфарин и его аналоги, показатель МНО колеблется на уровне 2,0–3,0 (данные показатели являются предупреждением о возможном развитии кровотечений);
  • показатель МНО находящийся в пределах 1,0–2,0, сигнализирует о том, что больному угрожает ишемический инсульт;
  • в случае МНО больше 4,0 риск несвертывания крови, а значит и развития геморрогического инсульта наиболее высок.

А вот эффективность приема прямых антикоагулянтов оценить невозможно и это становится серьезной проблемой для врачей, которые назначают прием таких препаратов.

К примеру, необходимость в оценке антикоагулянтного действия возникает при поступлении пациентов в бессознательном состоянии.

И если в медицинской карте такого больного нет информации о приеме прямых антикоагулянтов, выявить их в организме довольно сложно. Введением антикоагулянтов в этом случае легко можно спровоцировать передозировку.

Что делать в случае передозировки

Врачи обеспокоены тем, что до настоящего времени не разработан антидот, способный быстро и эффективно нормализовать состояние больного, у которого возникала передозировка от приема антикоагулянтов. При возникновении кровотечений врачи вводят больному концентрат протромбинового комплекса, свежезамороженную плазму и препарат Фитонадион (одну из форм витамина K).
Берегите себя!

Источник: https://formulazdorovya.com/1311611167662409755/antikoagulyantnaya-terapiya—rekomendatsii-oslozhneniya-pokazaniya/

Ссылка на основную публикацию