Анальгетики при инфаркте: когда для миокарда нужны обезболивающие, наркотические, опиодные, закись азота

Всё для всех – медицина – Купирование боли при инфаркте миокарда

Источник: http://vse-dlya-vseh.ucoz.ru/index/kupirovanie_boli_pri_infarkte_miokarda/0-2401

Обезболивание на этапе оказания скорой помощи

Снижение или полное устранение болевого синдрома при травмах и заболеваниях на всех этапах оказания медицинской помощи — одна из важнейших задач медицины в целом и неотложной — в частности.

Использование современных методов анальгезии и фармакологических препаратов позволяет снизить или устранить стрессовые реакции, количество осложнений и смертность пациентов, страдающих выраженными болевыми синдромами.

Нерациональное обезболивание вызывает активацию нейроэндокринной и симпатико-адреналовой системы, нарушая обменные процессы в организме. Создаются препятствия нормализации функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта и психоэмоционального состояния.

Существуют различные определения боли:

• Неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с имеющимся или вероятным повреждением тканей или же описываемое пациентом терминами, характеризующими состояния при подобных повреждениях (IASP, 1979).
• Интегрированное понятие, включающее ощущение болевых, ноцицептивных раздражений (от лат. noceo — повреждаю, percepcio — восприятие), эмоционального дискомфорта, вегетативных нарушений и функциональных расстройств.
• Сложнейший «коктейль» чувствительности тела и состояния духа в данный момент, предшествующих привычек, воспитания, культуры, мировоззрения. Ощущение физического или нравственного страдания.

Существуют различные субъективные методы оценки интенсивности боли.

Описательная характеристика боли (Evans С. J. [et al.], 2004)

1. Отсутствие боли.
2. Покалывание.
3. Зудящие боли.
4. Онемение.
5. Сдавливающие боли.
6. Жалящие боли.
7. Пульсирующие боли.
8. Схваткообразные боли.
9. Ноющие боли.
10. Жгучие боли.
11. Стреляющие боли.
12. Колющие боли.
13. Пронизывающие боли.
14. Скручивающие боли.

Визуальную-аналоговую шкалу оценки боли (Jamison R. N., 1998) можно представить следующим образом: 0 – нет боли, 100 – нестерпимая боль.

Представленные методы оценки боли сводятся к регистрации мнения пациента о своем состоянии, не давая возможности оценить индивидуальные особенности.

Нами была предложена система диагностики и оценки степени тяжести травматического шока на догоспитальном этапе. Поставленная задача достигалась использованием четырех степенной оценки функции 10 клинических и инструментальных показателей 3 систем.

• 0 баллов — рассматриваемый показатель находится в пределах возрастной нормы;
• 1 балл — физиологические параметры в покое отличаются от нормы, но их функции компенсируются органами одной или двух систем;
• 2 балла — компенсация достигается изменениями более чем в двух системах и достигает своего пика;
• 3 балла — срыв адаптации или выключение функции одной или нескольких систем.

Общие принципы анальгезии

1. Назначать обезболивание следует лишь тогда, когда распознана природа и причина боли и установлен диагноз. Снятие симптома при неустановленной причине боли недопустимо.

1. Продолжительность назначения наркотических средств и их дозы должны определяться индивидуально в зависимости от типа, причин и характера болевого синдрома.

1. Монотерапия наркотиками не должна применяться.

   Наркотик в целях увеличения эффективности должен сочетаться с ненаркотическими средствами и адъювантными симптоматическими средствами различного ассортимента.

1. Лечение должно быть по возможности этио-патогенетическим, поскольку при спастической природе боли достаточно назначить спазмолитик, а не анальгетик.

1. Назначенное средство должно быть адекватно интенсивности боли и безопасным для пациента, не вызывать выраженных побочных явлений (депрессии дыхания, снижения артериального давления, расстройства сердечного ритма).

Схемы обезболивания на догоспитальном этапе (Рябов Г. А. [и др.], 1983)

• Местная или проводниковая анестезия новокаином области перелома с последующей иммобилизацией конечности.
• Внутримышечное или внутривенное введение наркотических и ненаркотических анальгетиков (фентанил, промедол, морфин, анальгин).
• Применение седативных и антигистаминных препаратов (седуксен, димедрол, пипольфен), а также натрия оксибутирата.
• Использование препаратов для нейролептанальгезии (дроперидол).
• Использование кетамина.
• Использование парообразующих анестетиков (закись азота, фторотан).

Схемы обезболивания на догоспитальном этапе (по А. Г. Мирошниченко, В. А. Михайловичу, 2001)

• атропина 0,1% -0,5 мл;
• димедрола 1% — 2 мл;
• седуксена 0,5% — 2 мл;
• кетамина 5% — 1 мл.

• атропина 0,1% — 0,5 мл;
• седуксена 0,5% — 2 мл;
• фентанила 0,005% — 2 мл.

По представленным данным видно, что при лечении болевого синдрома принято использовать ступенчатую методику повышения интенсивности действия используемых препаратов по мере возрастания боли.

Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов в настоящее время считается первым этапом в лечении болевого синдрома. При назначении НПВП необходим индивидуальный подбор препарата.

Классификация нестероидных противовоспалительных препаратов (Garret R., 2004)

1. Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2, действующие преимущественно в ЦНС (парацетамол).
2. Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 с центральным и периферическим механизмом действия (аспирин и другие НПВП).
3. Преимущественные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид).

4. Специфические ингибиторы ЦОГ-2 (целекококсиб, рофекоксиб, вальдекоксиб).

Лечение выраженного болевого синдрома наркотическими анальгетиками широко распространено в большинстве клиник.

Их применяют так же, используя принцип ступенчатости, подразделяя на слабые (кодеин, трамадол) и сильные (морфин, фентанил, промедол, просидол, бупренорфин и др.).

В схеме лечения болевого синдрома все чаще стали использовать адъювантные и симптоматические средства, позволяющие повысить эффективность противоболевой терапии.

Адъювантные средства:

• глюкокортикоиды;
• транквилизаторы бензодиазепинового ряда (диазепам, феназепам);
• антигистаминные средства (супрастин, тавегил, димедрол);
• трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин);
• антиконвульсанты (карбамазепин, клоназепам).

Симптоматические средства:

• спазмолитики (дротаверин, папаверин);
• диуретики (фуросемид);
• антагонисты гистаминовых Н1- и Н2-рецепторов;
• α2-агонист клофелин;
• синтетический аналог лейэнкефалина (даларгин).

В данной статье не затрагиваются вопросы регионарной анальгезии, так как они требуют отдельного рассмотрения.

Учитывая современные тенденции мультимодального подхода к лечению боли, сотрудниками кафедры неотложной медицины КрасГМА совместно с врачами Городской станции скорой медицинской помощи и Городской клинической больницы № 6 применяется схема лечения болевого синдрома на всех этапах медицинской помощи, направленная на разные уровни проведения боли в организме.

Схема лечения болевого синдрома

На догоспитальном этапе, непосредственно на месте получения травмы внутримышечно вводятся ингибиторы синтеза простагландинов – кеторол (при травмах с умеренным болевым синдромом), что позволяет защитить периферические рецепторы и уменьшить травматическое перевозбуждение рецепторов и афферентов. Возможно назначение кеторола с промедолом (при травмах с выраженным болевым синдромом).

На госпитальном этапе, непосредственно в премедикации используется несколько схем, призванных нивелировать психоэмоциональный компонент стрессорной реакции, стабилизировать гемодинамику и микроциркуляторное русло, а также способствовать поддержанию адаптационной активности нейрогуморальной системы на всех этапах анестезиологического пособия.

Период индукции является важным этапом общей анестезии, в том числе и для профилактики болевого синдрома в послеоперационном периоде. Для выключения сознания и памяти применяются барбитураты (тиопентал натрия) или пропофол. Эти препараты используются в виде монотерапии или в сочетании.

Обязательные компоненты анестезии — опиоид (фентанил) и кетамин. Дальнейшее поддержание анестезии осуществляется всеми перечисленными средствами. Как правило, их комбинация позволяет получить стабильный результат.

В послеоперационном периоде лечение болевого синдрома ведется с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов — кеторолак (кеторол или кетанов) в дозе 60-90 мг/сут при операциях умеренной травматичности, и совместным применением кеторолака, наркотических анальгетиков (промедол) и даларгина при операциях большой травматичности.

Важным условием является применение нестероидных противовоспалительных препаратов на всех этапах оказания медицинской помощи: непосредственно на месте травмы, в премедикации и после операции, когда развиваются воспалительные процессы.

Применяемые варианты анальгетической защиты пациентов хорошо зарекомендовали себя в практической работе, так как комплексный подход к обеспечению непрерывной защиты от боли позволяет предотвратить развитие болевого синдрома, уменьшить потребность в анестетиках и опиоидах в интра- и послеоперационный период.

Причины недостаточной эффективности анальгезии на догоспитальном этапе (системные):

• недостаточное внимание к повышению эффективности анальгезии на догоспитальном этапе;
• нет анализа применения анальгезии на догоспитальном этапе;
• неподготовленность персонала к проведению современной анальгезии;
• недостаточное финансирование.

Пути повышения эффективности анальгезии на догоспитальном этапе:

• провести анализ применения методов анальгезии на догоспитальном этапе;
• усилить преподавание новых методов анальгезии (ТУ, семинары, круглые столы);
• начать производство анальгетиков нового поколения на территории России.
• улучшить финансирования (создание местных списков лекарственного обеспечения догоспитального этапа);

Схема лечения болевого синдрома на этапах медицинской помощи (по А. А. Любченко [и др.], 2005)

А. А. Любченко, С. А. Скрипкин, Е. А. Попова, А. А. Попов, А. В. Лоленко

2008 г.

Источник: http://www.ambu03.ru/obezbolivanie-na-etape-okazaniya-skoroj-pomoshhi/

Купирование болевого синдрома при инфаркте миокарда (обезболивающие препараты)

Приступ инфаркта может сопровождаться сильнейшими болями, купирование болевого синдрома при инфаркте миокарда предполагает использование наркотических препаратов, относящихся к группе опиоидов.

При этом могут быть использованы такие обезболивающие препараты:

Купирование боли Устранение боли является важнейшим мероприятием при оказании помощи больному инфарктом миокарда, так как боль вызывает повышение тонуса симпатической нервной системы, что в свою очередь ведет к повышению периферического сосудистого сопротивления, ЧСС. Все это способствует увеличению потребностей миокарда в кислороде, расширению зоны ишемического повреждения и некроза. Купирование боли предупреждает развитие рефлекторной формы кардиогенного шока, нормализует эмоциональный статус больного. Рекомендуется прием 1 таблетки (0.5 мг) нитроглицерина под язык, при отсутствии эффекта через 5 мин прием можно повторить. Однако, как правило, это малоэффективно. Наиболее эффективными методами купирования боли при инфаркте миокарда являются нейролептаналгезия, использование наркотических анальгетиков (морфина, промедола), наркоз закисью азота. Обезболивание с помощью наркотических анальгетиков Используется морфин, который многими считается препаратом выбора для купирования боли в остром периоде инфаркта миокарда. Обратите внимание Морфин купирует боль, оказывает седативное действие, нормализует настроение, обладает венодилатирующим действием, уменьшает венозный возврат к сердцу и, следовательно, преднагрузку, что понижает потребность миокарда в кислороде. Кроме того, морфин, стимулируя ядро блуждающего нерва в продолговатом мозге, вызывает синусовую брадикардию. Морфин вводится подкожно, внутримышечно и внутривенно. При подкожном и внутримышечном введении начальная доза морфина составляет 10-20 мг (1-2 мл 1% раствора), каждые 3-4 ч можно повторять подкожное введение в меньших дозах (0.5-0.75 мл 1% раствора), но в течение 12 ч нельзя вводить более 60 мг (6 мл 1% раствора). Внутривенное введение морфина используется при очень выраженном болевом синдроме и при отсутствии эффекта от подкожного введения. Морфин вводят внутривенно в дозе 0.3-0.5 мл 1% раствора (3-5 мг), при отсутствии эффекта его можно вводить повторно через 20 мин. Общая доза при внутривенном введении не должна превышать 10-15 мг (1-1. 5 мл 1% раствора). Наибольший обезболивающий эффект морфина развивается при внутримышечном введении через 30-60 мин, при подкожном— через 60-90 мин, при внутривенном— через 20 мин. Побочные действия морфина: •угнетение дыхательного центра (максимальное угнетение возможно через 7 мин после внутривенного введения и через 90 мин после подкожного введения препарата); •возбуждение рвотного центра и появление рвоты; -парез ЖКТ; •затруднение мочеиспускания в связи с парезом мочевого пузыря; •синусовая брадикардия; •снижение АД. При развитии побочных эффектов, особенно при угнетении дыхания, внутривенно вводится 1-2 мл 0.5% раствора налорфина — антидота морфина и других наркотических анальгетиков. Побочные эффекты морфина уменьшаются также при применении одновременно с ним 0.5-1 мл 0.1% раствора атропина. При резком угнетении дыхания во время внутривенного введения морфина можно ввести внутривенно анальгетик дыхательного центра кордиамин в дозе 2-3 мл. Важно Промедол — синтетический наркотический анальгетик с меньшим по сравнению с морфином обезболивающим действием, без существенных побочных эффектов. Промедол меньше угнетает дыхание, меньше стимулирует центр блуждающего нерва. Назначается внутривенно, внутримышечно или подкожно. Действие промедола наступает медленнее — через 10-20 мин и продолжается 3-4 ч и дольше. Разовая доза препарата составляет 10-20 мг (1-2 мл 1% раствора), высшая разовая доза — 50 мг (5 мл 1% раствора), суточная доза — 160мг (16 мл 1% раствора). При угнетении дыхательного центра Промедол противопоказан. Омнопон (пантопон) — является смесью алкалоидов опия и содержит 50% морфина, а также другие алкалоиды (кодеин, папаверин и др.). Вводится подкожно в дозе 10-20 мг (1 мл 1 или 2% раствора), высшая разовая доза — 30 мг (3 мл 1% раствора), высшая суточная доза — 100 мг (10 мл 1% раствора или 5 мл 2% раствора). Побочные действия у омнопона те же, что у морфина. При сравнительно нетяжелых болях наркотические анальгетики можно вводить подкожно или внутримышечно, особенно лицам пожилого возраста (у них чаще возникают нарушения дыхания и снижение АД при внутривенном введении). При сильной боли препараты вводят внутривенно (можно развести в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида для уменьшения выраженности побочных эффектов) повторно до снятия боли. Для усиления действия наркотических анальгетиков их можно применять в сочетании с анальгином, антигистаминными препаратами — обезболивающий “коктейль” (1 мл 2% раствора промедола, 1-2 мл 50% раствора анальгина, 1-2 мл 1% раствора димедрола, 0.5 мл 1% раствора атропина). Метод атаральгезии При интенсивном болевом синдроме, сопровождающемся выраженным возбуждением, чувством страха, внутреннего напряжения применяется метод атаральгезии — сочетанного введения анальгетических и транквилизирующих средств. Обычно вводят внутривенно струйно медленно после предварительного разведения в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида 1 мл 2% раствора промедола или 1 мл 1% раствора морфина в сочетании с 2 мл 0. 5% раствора седуксена или реланиума. У больных, склонных к бронхоспазму, а также при урежении дыхания менее 10 мин”' и у лиц с выраженным атеросклерозом церебральных артерий в качестве анальгетика можно использовать 4-6 мл 50% раствора анальгина или 5-10 мл баралгина в комбинации с седуксеном или реланиумом. Применение других наркотических анальгетиков Совет Вместо морфина, омнопона, промедола, особенно при плохой их переносимости, можно использовать другие наркотические анальгетики. Пиритрамид (дипидолор) — вводится внутримышечно по 2 мл 0.75% раствора, при необходимости возможно повторное введение в уменьшенной дозе. Могут наблюдаться побочные действия: тошнота, рвота, угнетение дыхания. Препарат может сочетаться с транквилизаторами, антигистаминными препаратами, средствами для атаральгезии. Пентазоцин (лексир, фортрал) — синтетическое соединение, содержащее бензоморфиновое ядро молекулы морфина, но лишенное кислородного мостика. Препарат обладает выраженной анальгетической активностью (но в несколько меньшей степени, чем морфин), но меньше по сравнению с морфином угнетает дыхание, реже вызывает запор и задержку мочеиспускания. Препарат применяется для обезболивания при инфаркте миокарда внутривенно, внутримышечно или подкожно в дозе 1-2 мл 3% раствора (30-60 мг). Внутривенно следует вводить медленно в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Вводить повторно подкожно или внутримышечно можно через 3-4 ч, внутривенно — через 2-3 ч. Внутривенное введение пентазоцина может вызвать повышение АД, поэтому его не следует применять при сочетании острого инфаркта миокарда с артериальной гипертензией. Тилидин (валорон) — обладает сильным анальгетическим действием. Рекомендуется применять в качестве первоочередного анальгетика при чрезмерно выраженном болевом синдроме у больных инфарктом миокарда в возрасте старше 60 лет и в случае, когда наркотические анальгетики морфин, промедол противопоказаны. Рекомендуется применять валорон в сочетании с дроперидолом: 1-2 мл 10% раствора валорона и 2 мл 0.25% раствора дроперидола разводят в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно медленно. Препарат благодаря длительности анальгезирующего действия (до 4-6 ч) дает хороший эффект при умеренной интенсивности остаточных болей, т.е. может применяться для закрепления и пролонгирования нейролептанальгезии. Обратите внимание Трамал (трамадол) — обладает сильной анальгезирующей активностью, дает быстрый и длительный эффект. Для обезболивания при инфаркте миокарда применяется внутривенно или внутримышечно по 1-2 мл (50-100 мг). В случае необходимости препарат можно применять повторно каждые 3-5 ч. Суточная доза при всех формах введения не должна превышать 400 мг. Трамал хорошо переносится, в обычных дозах не вызывает угнетения дыхания, не влияет существенно на ЖКТ. Метод нейролептанальгезии Нейролептаналгезия (НЛА) является наиболее эффективным методом обезболивания при инфаркте миокарда. Используется сочетанное внутривенное введение анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола обычно в соотношении 2:1 или 3:1. Фентанил — синтетический наркотический анальгетик, обезболивающий эффект которого в 60-70 раз превосходит обезболивающий эффект морфина. Обезболивающее действие фентанила после внутримышечного или внутривенного введения продолжается около 30 мин, поэтому при упорных болях введение препарата можно повторить через 20-40 мин. Фентанил вводится внутривенно или внутримышечно в дозе 1-2 мл 0.005% раствора (0.05-0.1 мг). Дроперидол — сильный нейролептик, обладающий противошоковым, антиаритмическим, ?-адреноблокирующим и противорвотным действием. Препарат вводится внутривенно или внутримышечно в дозе 2-4 мл 0.25% раствора в зависимости от уровня АД. НЛА вызывает одновременно сильный обезболивающий и нейролептический эффект. С целью НЛА вводится одновременно внутривенно 1-2 мл 0.005% раствора фентанила и 2-4 мл 0.25% раствора дроперидола. Важно Препараты вводятся внутривенно медленно после предварительного разведения в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Первоначальная доза фентанила при сильном болевом синдроме может составить 0.1 мг (2 мл 0. 005% раствора), для лиц старше 60 лет, больных с массой тела менее 50 кг или имеющих хронические заболевания бронхопульмональной системы — 0.05 мг (1 мл 0.005% раствора). Доза дроперидола зависит от исходного уровня АД: при систолическом АД до 100 мм рт. ст. рекомендуется доза 2.5 мг (1 мл), до 120 мм рт. ст. — 5 мг (2 мл), до 160 мм рт. ст. — 7.5 мг (3 мл), выше 160 мм рт. ст. — 10 мг (4 мл). Имеется готовая смесь фентанила и дроперидола — таламонал, который вводится внутривенно медленно в дозе 1-2 мл в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. 1 мл таламонала содержит 0.05 мг фентанила и 2.5 мг дроперидола. При применении НЛА надо тщательно следить за состоянием дыхания (возможно угнетение) и АД (возможно снижение). При угнетении дыхания внутривенно вводится налорфин (см. выше). При отсутствии обезболивающего эффекта и хороших показателях дыхания и АД метод НЛА можно повторить через 30-40 мин. Наркоз закисью азота В случае резистентности болевого синдрома или при непереносимости НЛА и наркотических анальгетиков следует проводить обезболивание с помощью управляемого наркоза закисью азота. Обычно вначале для быстрого получения анальгетического эффекта применяют смесь из закиси азота (80% объема) и кислорода (20%). По мере достижения обезболивающего эффекта постепенно снижают концентрацию закиси азота и увеличивают концентрацию кислорода, пока их соотношение во вдыхаемой смеси не составит 50%:50%. Совет Для предупреждения токсического действия закиси азота и артериальной гипоксемии при выходе из наркоза обязательно следует ингалировать чистый кислород в течение 10 мин. Устранение остаточных болей после купирования ангинозного статуса Для устранения остаточных болей после купирования ангинозного статуса применяется повторное внутримышечное введение анальгетических смесей, содержащих анальгин (2-4 мл 50% раствора), антигистаминные препараты (2 мл 1% раствора димедрола, или 2.5% раствора пипольфена или супрастина). Может применяться также внутримышечное введение 5-10 мл баралгина в сочетании с антигистаминными или седативными средствами.
Морфин	начальная доза препарата составляет от 4 до 8 мг; вводится внутривенно, медленно; если такая дозировка не помогла снять боли, то через 5-10 минут вводится еще 2 мг препарата; перед использованием морфин разводят раствором хлорида натрия (0,9%) в пропорции 10 мл раствора на 10 мг препарата.
Фентанил	Также применяется внутривенно в дозировке 0,05-0,1 мг.
Дроперидол	не выступает в качестве строго обезболивающего; применяется в сочетании с наркотическими препаратами для нейролептанальгезии; вводится медленно, внутривенно; используемая дозировка – 5-10 мг; дозировка устанавливается в прямой зависимости от показателей давления.

Сильные анальгетики позволяют снять болевой приступ уже через 3-5 минут. Нейролептанальгезия не только устраняет боль, но и помогает убрать тревожность, возбуждение.

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту!
• Здоровья Вам и Вашим близким!

Морфин

Действие

При введении препарата происходит отключение чувствительности организма. При приеме морфина пропадает чувство голода, усталости, происходит расслабление поперечнополосатых мышц,  начинается состояние эйфории.

При его применении наблюдается торможение условных рефлексов, снижается активность кашлевого центра, повышается возбудимость глазодвигательного нерва, мускулатура внутренних органов приходит в тонус, усиливается перистальтика желудка.

При введении средства подкожно, оно начинает действовать через 10-30 минут,  при ректальном введении – через 20-60 минут, при пероральном применении – через 20-30 минут. Действие сохраняется на протяжении 3-5 часов.

Применение

Показаниями к применению являются сильные боли, причиной которых являются травмы, раковые образования, нестабильная стенокардия, а также боли, развившиеся после хирургического вмешательства.

Согласно инструкции однократное применение препарата может осуществляться в дозировке 10-20 мг или 100 мг при максимальной суточной дозе 50 и 200 мг соответственно.

Побочные действия

Морфин обладает широким перечнем возможных побочных действий:

Со стороны ЦНС и органов чувств это могут быть:	головокружения и головные боли; астения; тревожность; кошмары и галлюцинации; нарушение сознания; инсомния; агрессивность; повышение ВЧД; ухудшение зрения и нистагм; миоз, диплопия; делирий; парестезия; судороги и нарушение координации движений; нарушение вкусового восприятия; шум в ушах; синдром отмены.
Нарушения в работе желудочно-кишечного тракта:	тошнота и рвота; анорексия; гастралгия; холестаз; сухость во рту; кишечная непроходимость; запор или диарея; атония кишечника; спазм желчевыводящих путей.
Нарушения в работе сердечнососудистой системы:	учащение ритма биения сердца; тахи- и брадикардия; обмороки; значительное изменение артериального давления.
Нарушения в работе мочеполовой системы:	спазмы мочеточников; ухудшение диуреза; снижение либидо и сексуальная дисфункция.
Нарушение работы дыхательной системы:	спазм бронхов; угнетение функции дахания; ателектаз.
Аллергии:	отек лица; свистящее дыхание; покраснение лица; отек трахеи; озноб; ларингоспазм; зуд, сыпь.

Возможно развитие местных реакций, например, отеков и покраснений, жжения в месте укола.

Другие реакции: гипергидроз, дегидратация, дисфония, потеря веса, боли в конечностях.

При передозировке происходит отравление препаратом, при котором наблюдаются: сильная усталость и слабость, снижение артериального давление, выступает холодный липкий пот, пациента клонит в сон, путается сознание. Помимо этого развивается брадикардия, гипотермия, делириозный психоз, повышается ВЧД.

При передозировке применяется Налорфин, дыхательные аналептики, проводится промывание желудка.

Противопоказания

Список противопоказаний также не маленький:

травмы головного мозга; явное угнетение центральной нервной системы; внутричерепная гипертензия; алкогольное отравление; абдоминальные боли невыясненной природы; легочно-сердечная недостаточность; делириозный психоз; угнетение дыхательного центра; паралитическая кишечная непроходимость; наличие аритмий; нарушение свертываемости крови; инфекционные заболевания различной этиологии; повышенная чувствительность; беременность и кормление грудью; детский возраст.

С осторожностью применяется морфин в следующих случаях:

бронхиальная астма; заболевания кишечника воспалительной природы; печеночная и почечная недостаточность; алкоголизм; пожилой возраст; истощенный организм.

Купирование болевого синдрома при инфаркте миокарда с помощью Фентанила

Действие

Обладает гораздо более выраженным обезболивающим действием по сравнению с морфином. Оказывает воздействие на дыхательный центр, снижает скорость биения сердца. В то же время препарат практически не оказывает действия на уровень артериального давления.

Обезболивающее действие проявляется уже через 1-3 минуты после введения препарата внутривенно и через 10-15 минут после внутримышечного введения. Однако эффект достаточно непродолжительный – около 30 минут.

Дозировка

Дозировка зависит от клинической ситуации и может составлять от 2,5 до 150 мкг/кг.

Противопоказания

Купирование болевого синдрома при инфаркте миокарда этим препаратом не допускается при:

• бронхиальна астма;
• наркомания;
• угнетение дыхательного центра;
• проведение акушерских операций;
• повышенная чувствительность к фентанилу.

Побочные действия

Центральная и периферическая нервные системы могут отреагировать на введение препарата следующим образом:	сонливость; нарушение восприятия; развитие галлюцинации и эйфории; ригидность мышц.
Со стороны сердечнососудистой системы	Может наблюдаться брадикардия.
Со стороны пищеварительной системы	Могут развиться диспепсические явления: запор, рвота, тошнота.

Также возможно развитие спазма бронхов, угнетение дыхательной функции, задержка мочи, местные реакции.

Особые указания

Препарат следует применять в условиях реанимационной готовности и под контролем анестезиолога. При внутривенном введении больших доз (100 – 500 мкг) может развить остановка дыхания.

Отдельно должна определяться дозировка для пациентов, применяющих препараты инсулина.

Дроперидол

Препарат нейролептического действия, который является производным бутирофенона. Характеризуется антипсихотическим, каталептогенным, седативным и противорвотным действием.

При приеме препарата может наблюдаться снижение артериального давления. Это связано с расширением периферических сосудов и понижением общего периферического сопротивления сосудов.

Также уменьшает давление в легочной артерии. Препарат устраняет аритмию в случаях, если она вызвана эпинефрином, однако при другой природе нарушения не помогает.

Не имеет холиноблокирующего эффекта.

Может применяться внутривенно или внутримышечно. При внутривенном введении начинает действовать через 3-10 минут, достигая максимального эффекта через полчаса.

Продолжительность седативного действия может составлять 2-4 часа, а длительность воздействия на центральную нервную систему может доходить до 12 часов.

Побочные действия

Со стороны центральной нервной системы возможны:	дисфория; сонливость; при передозировке – беспокойство, страхи; в редких случаях – галлюцинации и депрессия.
Нарушения в работе сердечнососудистой системы	Могут проявляться артериальной гипотензий и тахикардией.
Пищеварительная система	Может отреагировать тошнотой, нарушением (ухудшением) аппетита, диспепсией.
В редких случаях возможно развитие аллергических реакций	Дрожь, спазм в бронхах, ларингоспазм.

Показания

Применяется для нейтролептанальгезии в сочетании с фентанилом. Такая комбинация позволяет получить седативный эффект, убрать тошноту и рвоту во время медицинских манипуляций, а также боли после операционного вмешательства.

Может применяться при стенокардии, инфаркте миокарда, отеке легких, гипертоническом кризе.

Противопоказания

В число противопоказаний, запрещающих применение дроперидола, входят:

• экстрапирамидные нарушения;
• тяжелые депрессивные состояния;
• кома;
• гипокалиемия;
• артериальная гипотензия;
• чувствительность к препарату.

Особые указания

Использование препарата возможно только в условиях стационара. Его не рекомендуют применять (либо применять с осторожностью) при нарушениях печени и почек, эпилепсии, депрессиях.

Так как возможно резкое понижение давления, необходимо предусмотреть это и подготовить заранее препараты, необходимые для коррекции состояния.

Важно индивидуально подбирать дозировку: для пожилых людей, истощенных пациентов она понижается.

Повышенная доза препарата (25 мг) может привести к летальному исходу у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями. Это будет связано с аритмиями вследствие гипоксии, изменением электролитного баланса.

Источник: http://serdce.hvatit-bolet.ru/kupirovanie-bolevogo-sindroma-pri-infarkte-miokarda.html

Применение закиси азота в анестезиологии

Среди распространенных ингаляционных видов общей анестезии можно выделить наркоз при помощи закиси азота. Этот анестезирующий газ получил широкое распространение в медицинской практике за счет минимального количества побочных эффектов и наименьшей токсичности. Закись азота представляет собой бесцветный газ, обладающий характерным запахом и сладким привкусом.

Особенности анестезирующего вещества

На сегодняшний день закись азота является одним из самых дешевых и распространенных ингаляционных средств для наркоза.

Несмотря на то что это вещество не позволяет погрузить пациента в состояние глубокого наркоза, оно получило широкое распространение в медицинской практике в качестве комбинированной анестезии.

В сочетании с миорелаксантами, местными анальгетиками и другими анестезиологическими препаратами, закись азота применяется в качестве вводной анестезии при проведении обширных хирургических вмешательств.

Закись азота — одно из самых дешевых и распространенных средств для наркоза

К положительным свойствам ингаляционного наркоза закисью азота можно отнести:

• Отсутствие токсического воздействия на внутренние органы.
• Быстрое погружение в сон и легкое пробуждение.
• Быстрое выведение газа из органов дыхания.
• Отсутствие раздражающего воздействия на легкие и бронхи.
• Взрывобезопасность.

Но, как и любое другое наркозное средство, закись азота имеет недостатки:

• Не позволяет погрузить пациента в глубокий наркоз, что означает невозможность проведения обширных хирургических вмешательств.
• В больших концентрациях снижает насыщаемость крови кислородом, вызывая гипоксию.
• Незначительное снижение сократительной активности миокарда.
• Отсутствие миорелаксации – пациент может рефлекторно «дергаться» при болевом раздражителе во время наркоза.
• Угнетение костного мозга большими дозами ведет к развитию гипопластической анемии.

Для подготовки к наркозу с использованием закиси азота пациента готовят седативными средствами

В настоящее время закись азота все чаще применяется в сочетании с другими наркотическими препаратами, например, совместно с фторотаном и циклопропаном. Это позволяет достичь нужной глубины наркоза для проведения серьезных хирургических операций.

Чаще всего пациенту предлагаются седативные средства, снимающие стресс и напряжение, и барбитураты для усиления влияния закиси азота.

Методика проведения масочной анестезии закисью азота

Проведение ингаляционной анестезии при помощи закиси азота не отличается какими-либо сложными манипуляциями. Подготовленному пациенту во избежание гипоксии 2-3 минуты предлагают подышать чистым кислородом через лицевую маску – это позволит насытить кровь кислородом.

При этом важно следить за тем, чтобы маска плотно прилегала к коже пациента и не пропускала атмосферный воздух. После этого начинается подача газонаркотической смеси в процентном соотношении 70/30 или 80/20 (закись азота/кислород), засыпание происходит быстро, в течение 2-3 минут.

После засыпания специалист повышает концентрацию кислорода в газонаркотической смеси и внимательно следит за уровнем углекислого газа и кислорода в крови.

После подачи закиси азота через лицевую маску пациент засыпает в течение нескольких минут

Вдыхание смеси с более низкой концентрацией закиси азота вызывает у пациента чувство эйфории и расслабленности, за эти свойства этот газ называют «веселящим».

В такой концентрации его применяют при необходимости легкой анестезии и расслаблении пациента, например, при вправлении вывихов, смене хирургической повязки, дренажа, а также в стоматологии для удаления зубов и лечения детей в качестве вспомогательного анестезирующего вещества.

Применение закиси азота для лечения зубов детям

За счет того, что закись азота практически не обладает побочными эффектами и легко выводится из организма, она получила распространение в детской стоматологии в качестве дополнения к местной анестезии.

Дети очень чувствительно реагируют на стоматологические вмешательства, не позволяя врачу провести полноценное лечение. При необходимости проведения больших по объему манипуляций предпочтительнее ввести ребенка в наркоз.

Закись азота – дешевое средство, однако не стоит забывать о том, что в некоторых случаях при выходе из наркоза ребенок может почувствовать такие неприятные ощущения, как головокружение и головную боль. Перед тем как начать введение анестетика, важно убедиться в отсутствии противопоказаний.

Закись азота очень часто используют в детской стоматологии, так как у этого средства редко наблюдаются последствия

Закись азота можно было бы считать идеальным анестетиком в том случае, если бы он позволял погрузить пациента на стадию глубокого наркоза. Незначительное вредное влияние на органы и системы делает веселящий газ самым безопасным анестезирующим веществом, но, к сожалению, недостаточным для глубокой анестезии.

Источник: http://NarkoZzz.ru/anestetiki/zakis-azota-dlya-narkoza.html

Наркотические анальгетики в Анестезиологии. Классификация и механизм действия. Показания и противопоказания. Применение. Побочные эффекты

Наркотические анальгетики в анестезиологии — группа препаратов, используемых в качестве компонента обшей анестезии, седации и премедикации.

В реаниматологии наркотики применяют в основном для купирования болевого синдрома, реже при продленной ИВЛ с целью синхронизации пациента с дыхательным аппаратом.

К современным наркотическим анальгетикам в анестезиологии относятся: фентанил, суфентанил, альфентанил, ремифентанил, морфин и трамадол. Часть из них не зарегистрирована в Российской Федерации.

Классификация и эффекты данных препаратов основаны на механизме действия опиоидов.
Полная классификация препаратов, используемых в анестезиологии (ингаляционные и внутривенные анестетики, миорелаксанты, бензодиазепины, вазопрессоры и кардиотоники) здесь.

Классификация наркотических анальгетиков зависит от вида происхождения, силы действия и типа воздействия на опиатные рецепторы.

Силу действия наркотических анальгетиков принято сравнивать с классическим представителем опиойдов — морфином. Наиболее сильным наркотическим анальгетиком в мире является суфентанил. В зависимости от анальгетической силы наркотические анальгетики можно разделить следующим образом:

В соответствии с типом воздействия на опиоидные рецепторы наркотические анальгетики делятся на следующие группы:

По виду происхождения наркотические анальгетики делятся на 3 группы:

• Наркотические анальгетики естественного происхождения:
  Морфин
• Синтетические наркотические анальгетики:
  фентанил, суфентанил, алфентанил, ремифентанил
• Полусинтетические наркотические анальгетики:
  Героин, Дигидроморфон, Морфинон, Эторфин, Бупренорфин

Применение наркотических анальгетиков в анестезиологии ограничено строгими показаниями, т.к. они относятся к сильнодействующим веществам. Точность дозирования позволяет избежать побочных эффектов, критических инцидентов и тем более осложнений. Средние дозы наркотических анальгетиков, скорость инфузии и дозы для поддержания общей анестезии представлены в таблице.

Название препарата	Индукционная доза	Скорость инфузии	Болюсы
Альфентанил	25–100 мкг/кг	0,5–2 мкг/кг/мин	5–10 мкг/кг
Суфентанил	0,25–2 мкг/кг	0,5–1,5 мкг/кг/час	2,5–10 мкг
Фентанил	4–20 мкг/кг	2–10 мкг/кг/час	25–100 мкг
Ремифентанил	1–2 мкг/кг	0,1–1,0 мкг/кг/мин	0,1–1,0 мкг/кг

Более подробное описание наркотических анальгетиков, применяемых в анестезиологии и реаниматологии описано ниже.

Фентанил (Phentanyl; Fentanil; Fentanyl) — наркотический анальгетик, применяемый в анестезиологии. По силе действия в 100 раз сильнее морфина. Относится к  группе синтетических опиойдов, агонист μ-рецепторов.

Начало действия через 1–2 мин, а достижение максимального эффекта наступает в течение 4–5 мин. Длительность действия  фентанила после однократного внутривенного введения в дозе 0,1 мг  при массе больного 60-80 кг составляет около 20 мин.

При вводном наркозе доза фентанила варьирует от 2 до 6 мкг/кг в сочетании внутривенным (пропофол) или ингаляционным анестетиком (севоран) и миорелаксантами.

Поддержание анестезии может быть достигнуто ингаляционными или внутривенными анестетиками, а также дополнительным введением фентанила (периодические болюсы от 25 до 100 мкг каждые 15–30 мин или постоянной инфузией от 0,5 до 5,0 мкг/кг/час).

(фентанил 0,1 мг + дормикум 5 мг + атропин 0,5 мг) внутримышечно за 30 мин до начала анестезии

внутривенная инфузия: 1–5 мкг/кг/час

внутривенно болюсно:

• 1–3 мкг/кг при спонтанном дыхании
• 2–6 мкг/кг для индукции общей анестезии
• 5–10 мкг/кг при ИВЛ
• до 100 мкг/кг в кардиохирургии

Дыхательная депрессия и апноэ; брадикардия и гипотония; тошнота и рвота; задержка опорожнения желудка; снижение перистальтики кишечника; запоры; задержка мочи; мышечная ригидность грудной клетки.

Фентанил  вызывает усиление седации и угнетения дыхания при взаимодействии с бензодиазепинами и  антидепрессантами. Фентанил нельзя использовать в сочетании с частичным опиоидным агонистом, например, с бупренорфином.

Альфентанил (Alfentanil,  Alfenta, Rapifen) — наркотический анальгетик, применяемый в анестезиологии. По силе анальгетического действия примерно в 30 раз сильнее, чем морфин, но в 4 раза слабее чем фентанил.

Относится к группе синтетических опиоидных анальгетиков, являясь агонистом μ-рецепторов. Альфентанил обладает короткой продолжительностью действия. Препарат был разработан в компании Janssen Pharmaceutica ещё в 1976 году. Альфентанил  в России не зарегистрирован.

 
Альфентанил вызывает меньше сердечно-сосудистых осложнений, чем другие подобные препараты, такие как фентанил и ремифентанил, но обладает более сильной депрессией дыхания и поэтому требует тщательного мониторинга во время внутривенной анестезии или седации.

Альфентанил применяют в амбулаторной анестезиологии в сочетании с  пропофолом или бензодиазепинами. Продолжительность действия после однократного введения составляет от 5 до 10 минут.

Индукция анестезии: 10–20 мкг/кг
Поддержание анестезии: в/в инфузия 0,5–1,0 мкг/кг/мин или 1–5 мг/час (до 1 мкг/кг/мин)

Дыхательная депрессия и апноэ; брадикардия и гипотония; тошнота и рвота; задержка опорожнения желудка; снижение перистальтики кишечника; запоры; задержка мочи; мышечная ригидность грудной клетки.

У пациентов с печеночной недостаточностью может наблюдаться увеличение продолжительности действия данного наркотического анальгетика. Альфентанил нельзя использовать в сочетании с частичным опиоидным агонистом, например, с бупренорфином.

Ремифентанил (Remifentanil; Ultiva) — наркотический анальгетик, применяемый в анестезиологии. Относится к группе синтетических опиойдных анальгетиков ультракороткого действия.

Из-за очень короткой продолжительности действия препарата рекомендовано начинать инфузию (0,1-1,0 мкг/кг/мин) сразу после болюсной дозы для обеспечения устойчивого анальгетического эффекта. Скорость инфузии ремифентанила при общей анестезии колеблется в диапазоне от 0,1 до 1,0 мкг/кг/мин.

При скорости инфузии ремифентанила 0,5–0,15 мкг/кг/мин обеспечивается быстрое восстановление самостоятельного дыхания с сохранением обезболивания. Ремифентанил в России не зарегистрирован.

Ремифентанил применяют в обшей и амбулаторной анестезиологии в сочетании с  внутривенными или ингаляционными анестетиками. Продолжительность действия после однократного введения составляет от 5 до 15 минут.

Индукция анестезии: внутривенная инфузия 0,5-1 мкг/кг/мин за 8 мин до интубации трахеи.
Поддержание анестезии: внутривенная инфузия 0,25-0,5 мкг/кг/мин или внутривенно болюсно 0,5-1 мкг/кг.
Обезболивание в послеоперационном периоде: внутривенная инфузия 0,025-0,2 мкг/кг/мин.

После абдоминальных и торакальных операций в условиях общей анестезии на основе пропофола (75 мкг/кг/мин) и ремифентанила (0,5-1,0 мкг/кг/мин) рекомендуется продолженная инфузия ремифентанила (0,05–0,1 мкг/кг/мин) для обеспечения адекватного обезболивания в раннем послеоперационном периоде.

Дыхательная депрессия и апноэ; брадикардия и тахикардия; гипертензия и гипотензия; тошнота и рвота; мышечная ригидность грудной клетки; серотониновый синдром.

• Эпидуральное или интратекальное введение;
• Известная в анамнезе гиперчувствительность к аналогам фентанила.

Суфентанил (Sufentanil, Sufenta) — наркотический анальгетик, применяемый в анестезиологии. Относится к группе синтетических опиоидных анальгетиков, примерно в 10 раз более сильнее, чем фентанил и в 500 раз чем морфин.

Структурно суфентанил отличается от фентанила добавлением метоксиметильной группы на пиперидиновом кольце (которое, как полагают, снижает продолжительность действия). Препарат был впервые синтезирован в компании Janssen Pharmaceutica в 1974 году.

 Из-за высокой анальгетической эффективности суфентанил часто используется для послеоперационного обезболивания у пациентов с наркотической зависимостью. В настоящее время суфентанил является самым сильным наркотическим анальгетиком в мире.

Суфентанил в России не зарегистрирован.

Суфентанил используют во время общей анестезии на основе ингаляционных анестетиков, а так же при тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола.
Индукция/интубация: 1–2 мкг/кг
Общая анестезия: 8–30 мкг/кг.

При эпидуральной анестезии суфентанил используется как в виде болюса 40–55 мкг (что обеспечивает 3 часа эффективной анальгезии), так и в сочетании с ропивакаином и бупивакаином.

Учитывая выраженную анальгетическую (опиойдную) активность суфентанила, от побочных эффектов застраховаться нельзя.

Интенсивная терапия суфентанилом может легко привести к наркотической зависимости!

Относительным противопоказанием к введению суфентанила является наличие у пациента печеночной недостаточности, т.к. может наблюдаться увеличение продолжительности действия данного наркотического анальгетика.

Соблюдайте осторожность при брадикардии, скомпрометированном сердце, травме головы, гипотиреозе, повышенном внутричерепном давлении, нарушениях функции почек, дыхательной недостаточности.

Морфин (Morphine, morphinum, morfin) — наркотический анальгетик, применяемый в анестезиологии и реаниматологии. Он является «стандартным опиоидом», с которым сравниваются другие наркотические анальгетики и в настоящее время остается ценным препаратом для лечения острой боли.

Эффект обезболивания после внутривенной инъекции наступает через 15 мин. Продолжительность действия морфина составляет от 2 до 3 часов.

• Купирование болевого синдрома
• Синхронизация при продленной ИВЛ
• Острая левожелудочковая недостаточность

С целью купирования болевого синдрома:

• внутримышечно: 10 мг каждые 4–6 часов по мере необходимости
• внутривенно: 2,5 мг каждые 15 мин по мере необходимости
• внутривенная инфузия: 1–5 мг/час
• эпидурально: 5–10 мг
• интратекально: 0,1–0,3 мг

Частота побочных эффектов при применении морфина:

• Зуд ≤80%
• Задержка мочи (при эпидуральной анестезии) 15–70%
• Рвота 7–70%
• Запор > 10%
• Головная боль > 10%
• Сонливость > 10%

Повышенный и продолжительный эффект морфина наблюдается при использовании у пациентов с почечной недостаточностью, пожилых людей, а также у пациентов с гиповолемией и гипотермией. Морфин увеличивает седативную и респираторную депрессию в сочетании с бензодиазепинами и  антидепрессантами.

Эффекты наркотических анальгетиков обусловлены механизмом действия данных препаратов (см. ниже). К ним относятся мышечная ригидность, послеоперационная дрожь, тошнота и рвота, респираторные и сердечно-сосудистые эффекты, а так же толерантность.

Механизм действия наркотических анальгетиков (опиоидов) следует рассматривать в контексте нейрональных сетей головного мозга, модулирующих анальгезию, и функции различных типов рецепторов в этих сетях.

Анальгетические эффекты обусловлены способностью опиойдов ингибировать передачу ноцицептивной информации на уровне задних рогов спинного мозга и активировать обезболивающие пути, спускающиеся из среднего мозга через ростральные вентромедиальные области мозга в задние рога спинного мозга.

В спинном мозге опиоиды действуют на уровне синапса, либо пресинаптически, либо постсинаптически. Опиоидные рецепторы обильно экспрессированы в желатинозной субстанции, где опиоиды препятствуют освобождению субстанции P из первичного сенсорного нейрона.

Действия опиоидов в бульбоспинальных путях чрезвычайно важны для их аналгетической эффективности. Действие опиоидов на передний мозг, очевидно, способствует обезболиванию.

Тем не менее, роль опиоидных рецепторов во всех этих областях мозга пока еще не полностью выяснена.

У людей морфиноподобные средства вызывают анальгезию, сонливость, изменения в настроении и психическое помрачение. Важной особенностью опиоидной анальгезии является то, что она не связана с потерей сознания.

Морфин, введенный в обычной дозе нормальному человеку, не испытывающему боли, может вызвать неприятные ощущения. Облегчение боли морфиноподобными опиоидами относительно селективно, при этом другие сенсорные модальности не затрагиваются.

Пациенты часто жалуются, что боль все еще ощущается, но они чувствуют себя более комфортно.

Есть существенная разница между болью, вызванной стимуляцией ноцицептивного рецептора с последующей передачей сигнала через интактный нейронный путь, и болью, вызванной повреждением нервных структур, часто включающей в себя нейральную гиперчувствительность (нейропатическая боль).

Хотя ноцицептивная боль обычно легко поддается лечению опиоидами, для нейропатической боли типично слабое реагирование на опиоидные аналгетики, что может потребовать повышения дозы препарата. Под действием опиоидных аналгетиков меняется не только ощущение боли, но и эмоциональная реакция. Однако изменение эмоциональной реакции на болевые стимулы – не единственный механизм анальгезии.

Мышечная ригидность во время вводной анестезии — один из критических инцидентов в анестезиологии. Как известно, наркотические анальгетики (опиаты) могут повышать мышечный тонус и вызывать мышечную ригидность грудной клетки.

Отмечено, что при различных методах опиоидной анестезии это действие сильно варьирует из-за различий в дозировке и скорости введения опиоидов. Обычно клинически значимая мышечная ригидность, вызываемая наркотическими анальгетиками (например, фентанилом), отмечается, как только больной теряет сознание.

Источник: http://anest-rean.ru/preparati/narcotic-analgesics/